专家论坛|成人股骨干骨折髓内钉治疗需要关注的问题

引用本文: 吴克俭, 汤俊君. 成人股骨干骨折髓内钉治疗需要关注的问题 [J] . 中华创伤骨科杂志,2020,22 (11): 921-926.

DOI: 10.3760/cma.j.cn115530-20201015-00657

股骨是人体最主要承重骨,股骨干骨折临床上很常见,成人股骨干骨折多为高能量致伤,治疗不当常出现并发症,轻则影响患者生活质量,重则可能危及生命[1]。随着内固定材料不断完善,手术方法和骨折治疗观念也发生了重大转变,如今成人股骨干骨折更倾向手术内固定治疗,首选骨折闭合复位髓内钉内固定已是共识[2]。但临床应用髓内钉过程中仍有很多异议与争论,部分细节需要关注,本文结合文献做一梳理,供参考。

一、手术时机

20世纪70至80年代,多发伤合并股骨干骨折患者,尽早确定性手术固定骨折为当时早期创伤救治的标准,许多研究证明股骨干骨折早期复位固定,能够减少肺部并发症,降低死亡率和缩短患者住院时间[3,4,5]。至20世纪90年代,对部分多发伤患者早期进行股骨干骨折固定受到了质疑,特别是合并胸部和脑部损伤的患者。二次打击学说认为早期固定骨折增加死亡率[6]。研究认为,创伤后(第一次打击)进行早期手术(第二次打击)可导致过度炎症反应[7,8,9],从而引发急性呼吸窘迫综合征或多器官衰竭。为避免患者遭受二次打击,建议多发伤合并股骨干骨折、尤其是合并双侧股骨干骨折,或者有明确肺损伤合并股骨干骨折的患者,应接受损伤控制骨科(damage control orthopedics,DCO)治疗(图1),是否行DCO也可参考静脉乳酸、白细胞介素-6(interleukin-6, IL-6)、体温、凝血功能和呼吸功能等生理参数,乳酸(>2.5 mg/dl)和IL-6(>200 pcg/L)升高、低体温和凝血参数改变是创伤后全身炎症反应综合征的表现,是死亡率的良好预测因子,因此可作为需要DCO的参考指标[10,11]。损伤控制手术在短时间麻醉下应用外固定器固定骨折,以减少失血量和疼痛,待患者稳定后实施确定性治疗[12]。

图1 损伤控制骨科原理:外伤后机体生理反应

图2 顺行髓内钉手术仰卧体位:半'截石'位(A);'剪式'位(B)

图3 顺行髓内钉手术侧卧体位

图4 逆行髓内钉手术体位

图5 股骨顺行髓内钉入钉点:梨状肌窝入钉点(A),大转子入针点(B)

二、顺行与逆行髓内钉选择

现代顺行髓内钉能够满足绝大多数成人股骨干骨折固定需求,骨折愈合率高、并发症少。顺行髓内钉通常可用于治疗小转子以下,距膝关节间隙9 cm以上的各种类型骨折,而逆行髓内钉通常用于治疗距膝关节间隙20 cm以内的骨干骨折、股骨髁上及髁间骨折。在一些特殊情况下,顺行髓内钉的应用受到限制时,逆行髓内钉可发挥替代优势。虽然许多研究表明除进针点局部并发症外,二者在治疗效果和并发症等方面差别不大[13],但逆行髓内钉在应用时应严格掌握适应证与禁忌证。逆行髓内钉相对适应证[14]:①患者比较肥胖,手术难以精准定位顺行髓内钉的插入点;②髋周皮肤条件不好,不适合顺行髓内钉,而逆行股骨髓内钉无影响;③伴有骨盆或髋臼骨折,顺行髓内钉皮肤切口可能影响骨盆或髋臼骨折手术,选用逆行股骨髓内钉可避免;④同侧股骨干合并股骨颈骨折,用逆行股骨髓内钉,便于不同的固定器材分别固定股骨干骨折及股骨颈骨折;⑤漂浮膝损伤,可经同一切口固定股骨和胫骨骨折;⑥双侧股骨干骨折,可同一体位进行双侧手术治疗;⑦多发伤患者伴有股骨骨折,不使用骨折牵引床,股骨髁间是较好的插钉入口;在不改变体位情况下可同时或连续处理伴发的胸腹部损伤,可节约手术时间,也便于同时进行消毒铺巾;⑧股骨干骨折伴有开放性膝关节损伤,一期清创处理膝关节同时,可直接采用逆行髓内钉固定股骨干骨折;⑨逆行股骨髓内钉可用于全髋置换术后股骨髁上骨折的患者和膝关节表面置换术后的假体上部骨折;⑩孕妇,尽量减少骨盆周围的射线透视量。应用逆行髓内钉虽然相对适应证较多,但也存有争议。逆行髓内钉治疗股骨干骨折相对禁忌证:小粗隆下5 cm内骨折,膝关节屈曲<45°,膝关节有过感染,低位髌骨;其绝对禁忌证:股骨原有内置物阻碍髓钉通道,股骨远端骨骺未闭[15]。

三、手术体位选择

(一)顺行髓内钉手术体位

顺行髓内钉手术常用体位是平卧骨科牵引手术床。患侧足放置在牵引固定靴内,务必固定确实,防止手术牵引复位过程中足踝脱出,健侧肢体摆放成半'截石'位并充分外展,也可将健肢摆放成'剪式'位(图2)。半'截石'位要注意防止健侧小腿受压,尤其是手术时间过长时[16]。顺行髓内钉也可采用侧卧位(图3),健侧在下,患侧在上,患侧髋关节屈曲20°~30°,轻度内收伸直位,膝关节保持屈曲位。为防止骨折对线不良,骨折复位后,应将患肢固定在20°~30°内旋位。侧卧位的优点有:①导针及髓内钉插入容易;②股骨近端易复位;③髋关节屈曲时便于牵引。缺点是:①骨折对线不容易控制;②由于肢体重量,骨折端易出现成角畸形;③远端锁钉困难。顺行髓内钉体位选择以术者习惯及手术床而定。无论手术所采用何种体位,应满足全股骨正侧位良好透视,以便及时调整复位,尽量减少术后并发症。

(二)逆行髓内钉手术体位

手术床自髋到膝关节均可透视,膝关节下放置体位垫,使其关节能够稳定在屈曲45°~60°位置(图4),此位置在手术操作时对髌骨和胫骨关节面损伤较小。不要在患侧臀部或躯体侧方放置垫子,否则可导致股骨旋转畸形,影响远端锁钉锁定[14]。

四、入钉点选择

(一)顺行髓内钉入钉点

1.梨状肌窝入钉点:顺行髓内钉采用梨状肌窝入钉点与大转子入针点(图5),二者骨折愈合率与功能恢复相差不大[17]。梨状肌窝入钉点主要优点是髓钉轨迹与股骨干长轴相同,与大转子入针点相比,医源性骨折和内翻畸形风险较低。但梨状肌窝入钉点技术难度比大转子入针点大,有时不容易精准把握,特别是肥胖患者[18]。梨状窝入钉点确定前后位置时不能过于偏向一侧,过于偏向一侧有可能造成股骨近端医源性骨折。梨状肌窝入钉点对青少年患者有损伤旋股血管致股骨头缺血性坏死风险,近年来新设计的髓内钉已少用。2.大转子入针点:患者平卧位时,股骨干骨折顺行髓内钉固定,大转子入针点比梨状肌窝入针点相对容易。近年来,为此入针点设计的近端向外侧有一定角度髓内钉,能够减少医源性骨折和股骨侧方成角畸形[19]。注意选择大转子入针点不要过于偏外或偏内,侧位髓钉轨迹与股骨干长轴相同即可[20]。

(二)逆行髓内钉入钉点

逆行髓内钉入口为后交叉韧带股骨髁间窝附着点前1 cm处,过于偏前会导致股骨髌骨关节面软骨损伤,过于偏后可能伤及交叉韧带股骨髁止点。进针点侧位透视位于Blumensaat线顶点和股骨侧位解剖轴线之间(图6),导针正、侧位透视均与股骨解剖轴重合即可[14]。

图6 股骨逆行髓内钉入钉点

五、扩髓与非扩髓

20世纪40至50年代,髓内钉先驱德国医生Kuntscher利用扩髓方法增加髓内钉与股骨接触范围(更好控旋),提高髓内钉工作长度,以扩大股骨髓内钉适应证。带锁髓内钉出现后,股骨干骨折髓内钉固定后旋转不稳定得到有效控制,但应用髓内钉是否需要扩髓存有争议,多发伤患者扩髓后对全身和部分器官的影响逐渐受到关注,尤其是对肺部损伤。动物模型试验观察到:扩髓可导致髓腔压力增高、肺动脉压力增高、甚至脂肪栓塞[21,22]。而另外一些相关实验表明:扩髓对呼吸系统和全身影响有限且为一过性[23,24]。扩髓与非扩髓髓内钉发生脂肪栓塞严重程度,二者相当或前者略高于后者,插入髓内钉造成的脂肪外溢与髓腔压力无关[25]。在动物实验中,扩髓可引起髓腔一定程度的热损伤和骨内皮质血流中断,理论上,对骨折愈合有影响。坚硬的骨皮质过度扩髓时产生热量较多,为避免产热过多导致骨坏死,股骨峡部扩髓时扩髓钻直径递增不应过大(0.5~1.0 mm),扩髓钻应锐利,具备冲洗功能更佳扩髓时需适当控制转速,低转速扩髓产热低但栓塞发生率比高转速扩髓高[26]。扩髓造成皮质骨血流中断可迅速恢复,此现象可以解释扩髓对骨折愈合影响不大[27],多项临床研究也证明扩髓提高骨折愈合率[23,28],原因可能是扩髓增加髓钉与骨的接触、提高了固定骨折的稳定性、刺激了炎性反应、扩髓产生的骨碎屑在骨折部位发挥了'植骨'作用。当前成人股骨干骨折髓内钉固定多主张扩髓。

六、同侧股骨干合并股骨颈骨折

股骨干骨折合并股骨颈骨折的治疗具有挑战性,此类损伤约占全部股骨干骨折10%,多由高能量致伤。股骨颈骨折一般移位比较小,容易漏诊,薄层CT扫描有助于股骨颈骨折诊断[29]。术前漏诊股骨颈骨折,术中采用顺行髓内钉固定股骨干时可造成股骨颈骨折移位,因此股骨干骨折髓内钉固定手术结束前,应仔细透视股骨颈,防止漏诊隐匿性股骨颈骨折。同侧股骨干合并股骨颈骨折治疗,后者应优先考虑,但不需急诊内固定。股骨干和股骨颈内固定方法很多,二者可分别固定也可单一内置物同时固定两处骨折,推荐股骨干单独采用钢板或逆行髓内钉固定,股骨颈用标准空心钉或动力髋螺钉(dynamic hip screw,DHS) 空心钉固定。由于股骨颈骨折多为骨折线垂直的偏基底骨折,稳定性差[30],与多枚空心螺钉固定相比,DHS 防旋螺钉固定结构可提供更好的生物力学稳定性。无移位股骨颈骨折,可先行固定股骨颈,但股骨骨干复位固定操作有可能造成股骨颈固定松动。有移位股骨颈骨折先行闭合复位有一定难度,原因是股骨干骨折未固定对股骨颈骨折复位有影响。简单有效的办法是对无移位或能够复位股骨颈骨折克氏针临时固定,待股骨干骨折固定后再行股骨颈固定,股骨颈骨折临时固定要注意克氏针构型和分布,为股骨颈最终固定打好基础,特别是拟采用空心钉固定时。单一股骨重建髓内钉可同时固定股骨干和股骨颈[31],应注意避免髓钉开口和插入过程中造成股骨颈骨折移位,可临时克氏针先固定股骨颈骨折,但不要影响髓内钉操作。无论何种固定方式,股骨颈骨折复位不成功,应切开复位。

七、股骨髓内钉并发症

(一)畸形愈合

股骨骨折髓内钉固定近端成角畸形发生率约30%、远端成角畸形发生率约10%,由于髓腔较宽与髓钉直径不匹配术中有时很难控制对线[32]。股骨近远端骨折髓钉固定对线不良可用阻挡钉技术协助调整,股骨干部骨折一般不需要阻挡钉。骨干部骨折扩髓至适当直径后,选择较扩髓直径小1 mm的髓内钉,股骨骨折即可很好地对线并与髓内钉良好匹配接触。老年患者最容易出现股骨干部成角畸形,主要原因是老年患者骨皮质薄、髓腔宽大,髓内钉与骨皮质接触少、匹配差,可用阻挡钉技术调整骨折对线,阻挡钉置入后,插入髓内钉操作要轻柔,防止髓内钉与阻挡钉相互挤压导致医源性骨折。股骨干骨折髓内钉内固定,术中控制旋转是临床另一难点。闭合复位过程中躯干和肢体的移动均可导致旋转畸形,而术中专注骨折对位对线,常会忽略旋转畸形。评判和测量下肢旋转畸形最简单和常用的方法是:髂前上棘、髌骨中点和第二趾的连线,测量时骨盆不要倾斜。其他评估方法有远近骨折端骨皮质宽度透视对比[33]、关键骨片透视及股骨前倾角测量等[34]。任何方法均可能出现偏差,因此术后患者应立即在手术台上对比双下肢是否对称,明显的旋转畸形应及时纠正,去掉锁钉后旋转肢体调整畸形,满意后重新置入锁钉。尽量不要遗留股骨术后旋转畸形,有症状的股骨旋转畸形愈合常需要截骨矫正,术后评价下肢旋转畸形比较准确的测量方法是CT扫描[35]。

(二)骨不愈合

股骨干骨折髓内钉固定后不愈合发生率较低(< 10%),任何骨不愈合应首先确定是否是感染性骨不愈合。股骨髓内钉固定后非感染性骨不愈合常用处理方法有:动力化、更换髓内钉、钢板固定及植骨等。动力化能缩短骨折愈合时间,对骨端分离有效,但动力化治疗骨不愈合的有效性缺乏大数据评估[36,37]。股骨骨折髓钉固定后,尤其是髓腔宽、髓钉细时出现不匹配,容易出现骨折端侧方摆动和旋转不稳定,此种情况下贸然动力化骨折端将会更加不稳定,斜形、粉碎、节段骨折动力化后有可能出现肢体不等长。股骨干骨折髓钉固定后骨缺损和骨萎缩性骨不愈合,或动力化后骨折仍未愈合,可采用扩髓后更换粗的髓内钉和(或)开放植骨的方法处理,效果良好,愈合率53%~96%[38,39]。更换髓内钉后仍然骨不愈合,可采用钢板固定加自体骨植骨治疗[40]。

(三)肢体不等长

股骨粉碎骨折髓内钉固定术后肢体不等长发生率约43%[41,42],值得关注。髓钉固定后术中应立即对比检查肢体长度,双侧不一致应立即纠正。检查方法可参照健侧肢体长度,术中用电刀线或测量尺对比测量患侧与健侧肢体长度。术后早期发现肢体不等长,应CT检查确定差异数值后[41],手术去掉一侧锁钉,纠正不等长差异后重新锁定。

(四)感染

股骨干骨折髓内钉固定大宗病例分析报告,感染发生率为1.0%~3.8%[43],感染发生在3个月之内称为早期感染,超过此期限称为慢性感染,多伴有骨不愈合。与开放骨折相关的早期感染,可以保留髓内钉、多次病灶清除、使用敏感抗菌素处理。髓内钉固定早期感染难以控制,应考虑去除髓内钉。髓内钉取出后使用外固定器或覆盖抗菌素骨水泥髓内钉固定,覆盖抗菌素骨水泥髓内钉可以自制,用较细的髓内钉或长斯氏针插入塑料管内,二者间隙填充抗菌素骨水泥,骨水泥固化后去除塑料管[44]。自制抗菌素骨水泥髓内钉机械性能较差,但能填充感染的髓腔并释放较高浓度抗生素。经积极处理感染控制最少6周以上可考虑骨折再次固定,术中需进行组织冰冻切片检查,确保感染彻底控制。慢性感染和感染性骨不连应按骨髓炎治疗原则处理。

参考文献略

《中华创伤骨科杂志》

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