张廷模:六经辨证与脏腑辨证

第三节 归经

下面是性能的第三节,归经。归经也是中药性能当中比较重要的一个理论,这个归经的理论萌芽也是很早。在《黄帝内经》里面就有什么五走、五入,就是五味各归其所喜、归、走、入,这样的一些概念,这样的一些说法,这个都可以说是归经的一种萌芽。到了《名医别录》当中,对少数的具体的药物提到了归经,比如说书上提到了韮菜,韮可以归心经,芥,就是白芥,芥菜可以归脾,但是不多,而且当时往往是从五行推论。到了唐宋时期,在一些本草文献里面,有一些零星的,比如《本草图经》(宋代的)说瞿麦能够归心经。唐代的《食疗本草》说 绿豆 可以通行十二经,但是凤毛麟角,在一部本草书里面就这么一味药、两味药提到了,所以没形成一个理论体系。真正归经比较高度重视是在金元时候,尤其是张元素为首的一批本草学家和临床医家,对药物一一的都讨论到它们的归经。但是这个归经的称谓一直很不统一,有的说入某经,进入某经;有的说走某经;有的说行某经;有的把它称为引经;有的或者称为某某药是某经之药,这很不规范,很不统一。一直到了 清代的中期,沈金鳌 的《要药分剂》,在这本书里面它就把药物到达身体某一个部位的内容统一称为归经,他把它规范为归经。规范了以后呢,得到了后世广大医药人员的认可,所以从《要药分剂》以后,这样一个理论统一叫做归经。在以前虽然形成了理论,而且历史还非常悠久,但是它不叫归经,它有多种不同的称谓,这是需要我们在研究文献的时候要注意的一点。

一、归经的含义

在归经这一节里面也是准备谈三个问题,第一个是归经的含义。归经的含义比较简单,就是书上的34页到35页的第一段文字,归经是用于表示药物作用部位的一种性能,它表示药物作用对于人体部位的选择性。就是这个药服用了,主要在哪一个部位发挥疗效。这个归有归属,或者到达的意思,这个归属和到达实际上是药物作用表现出来的(部位)所在。经呢是人体脏腑经络的一种概称。一般我们在今后的各论当中所见到某一味药它归某经或某几经,它的意思就是这味药发挥作用主要在这些脏腑经络。对其他的脏腑经络可能有作用,或能没有作用,但一般都有不同的作用,只是相对比较次要一些。所以对归经的理解,这个药物能够归某经或者某几经,不能认为它只能够作用在这一经或者这几经,对其他的经络就毫无作用,全无作用的很少,一般都有不同程度的作用,只是要弱一些。这是学归经理论需要注意的一个问题。要注意的另一个问题呢,就是这里指的脏腑经络是属于中医学基础理论当中的藏象学说和经络学说当中的部位,它和实体的解剖学上的部位往往是不一样的。可能包括了解剖学上的实体部位,但是更多的情况下可能与解剖学上尤其是脏腑可能没有直接的关系。比如说有的药物归肝经,可能它主要是治疗眼科病,它与肝脏本身现在还没发现很直接的这种联系。要注意它这个部位是中医学当中的藏象和经络的部位。第二,这个到达主要是指的疗效的显现,并不一定是这个药物或者药物的一些精微物质。现在说的有效成份一定就要集中在那个地方。比如现在有的人用现代的方法研究归经,你说这个药物归某一经,我看它的有效成份在这个地方的含量是不是比其他地方要高得多,这样来研究往往达不到预期的效果。中药绝大多数都是口服,口服了最后都要经过肝脏,然后进行血液循环,然后胃里面,肝里面,任何药可能成份都要高一些,岂不是都归胃和肝?所以这个要注意,它这个归经是疗效的显现的地方,按照中医的理论来显现(观察),所以要研究物质基础往往也不能就是通过这样的一些脏腑经络来实现,来确定。当然可能有一部分会有这种相关性,但不是必然的,不是全部的。所以学这个归经,归经含义的时候,在掌握了它的归经的含义,就是它的定义,这个归经就是药物作用对机体部位的选择性,就是书上的第一句话,表示药物对人作用部位这样一种性能。这个很简单,但是要考虑到我刚才说的那么几个问题,可能才能够学好归经的理论。

二、归经的确定

第二个问题,归经的确定,归经的确定主要就是我们书上的第一句话,归经的确定是以藏象学说和经络学说为基础理论,以药物所治的病证为依据而确定的,这就是确定的理论基础和实践基础,或者说实践依据。在中医的临床当中,常常发现很多功效相同的药物,或者其他性能也相同的药物,但是它产生疗效的部位不一样。比如说有很多药都能够清脏腑热,比如说龙胆草、黄连、黄芩,我们今后要学清热燥湿药,黄连、黄芩、龙胆草,它都能清脏腑热。这个黄连对心热、胃热效果就最好,比其他脏腑表现要明显;那么黄芩呢,对肺热效果好;龙胆草对肝胆热,就是说作用于特定的部位,它功效虽然相同,性能也相同,都是苦寒,慢慢的就认识了从中总结出了归经理论,它对机体的部位有它的特殊性,有选择性。这个理论确定以后,对药物的归经应该怎样来标定呢?就是我刚说的这个标定要以中医所治的病证为依据。比如说 菊花,它具有清肝明目的作用,一般能治疗 目赤肿痛,眼发红发肿,或者其他的一些病证,比如说 流泪,痒,这样的症状都有一定的治疗效果。这个就是所治病证,菊花所治的病证就是肝热目赤,或者肝经风热而造成的这样一些症状。再用中医的藏象学说为基础,根据中医的藏象学说,肝开窍于目,眼是肝的外窍,它属于肝脏系统里面的,所以这个归经往往不是说它归的具体的部位,而是以这个脏腑为基本单位,大的脏腑为基本单位。所以 菊花 因为它能够治疗 眼科的病,所以它的 归经 就是归肝。这就是我们说的以藏象学说为基础,所治的病证为依据。另外也可以是经络,比如说同样都是治疗头痛的药,服用了以后前人就发现这个 羌活 对于项背这一部位的疼痛可能止痛效果比其他部位明显一些。白芷 呢可能就对于前额、眉棱骨或者牙龈这部位的疼痛,牙龈 红肿 疼痛 【牙龈肿痛 牙痛 牙疼 】可能作用更明显一些。那么根据经络学说,这个项背是足太阳膀胱经循行的部位,前额是足阳明胃经的,那么就认为羌活归膀胱经,白芷归阳明经,这个以所治的病证为依据,以脏腑经络学说为基础理论,就是这样来的。我们现在学中药学的时候也不是要大家对具体的药物再去验证,和前面的四气一样,不是重新来验证它的病(证),前人已经经过了反复的实践,已经给我们确定了。这个药物所产生的疗效能够对一些病证有治疗作用,往往是具有相应的功效。所以我们现在对于归经的认定往往是通过药物的功效。我们在今后学习具体药物的时候,归经也是不需要大家去背的,一般是从功效当中把它推导出来。比如说我们要学的第一味药麻黄,麻黄有三个功效:发汗解表、平喘,止咳平喘,利尿。那么解表呢(是)治疗的表证,表证按照脏腑辨证属于肺系的病,肺的病。喘也是一个肺的症状,所以它平喘和解表那就是归肺经的。利尿,利尿是膀胱的功能,它利尿作用在膀胱,它就归肺和膀胱二经。就这样通过中医药的理论它的功效这样来分析。比如说以后要学清热凉血药当中的牡丹皮,牡丹皮三个功效:一个清热凉血,一个活血化瘀,凉血、活血,还有一个退虚热。那么这个凉血和活血都是作用于血分,那么根据中医理论,心主血脉,肝藏血,所以作用于血分的一般都是归心肝二经。所以牡丹皮可以归肝经,尤其是活血化瘀可以归心经。另外退虚热,虚热主要是指的肾阴虚,虚热内生,那么它就还要归肾经。同样的,相似的药 赤芍药,它没有退虚热的作用,只能活血化瘀和清热凉血,所以它只归心肝,而没有肾经,都是通过功效,我们就把这个归经就把它分析、推导出来了,所以不需要大家记,具体的死记硬背,这是学习归经的一个基本的方法。

但是话是这样讲,同学们学了以后可能推导的时候并不这么简单,可能有时候得不到这样相同的效果,这有多方面的原因,其中有一个重要的原因就是归经的定位和临床辨证的定位是一脉相承的。所以中药的归经的定位受临床辨证定位理论的影响,在古代,比如说在张仲景的时期对于外感病,主要是 六经辨证,治疗外感病的药它的归经就是按照六经来定。比如说麻黄是太阳经的药,归太阳经,柴胡是治疗少阳证的,是少阳经的药。石膏 是治疗阳明证的,是阳明经的药,这也是一种 归经。后来呢,按 经络辨证,比如说刚才讲的 羌活 长于治疗项背,那么羌活就归膀胱经。白芷呢就归足阳明胃经,这是经络辨证。那它相应的和表示归经的部位是经络。

那么从 明清 以来临床辨证的主体是 脏腑辨证【明清/ 脏腑辨证 明朝(1368年―1644年)】,中药里面的归经慢慢的又以 脏腑 来表示了

,所以我们现在学的中药每一味药后面的归经绝大多数都是谈的是 脏腑,但是有个别药物是 经络,不是 脏腑。对于我们初学的同学就有一定的困难,比如说我们今后学刚才讲的羌活归膀胱经,后面的泽泻归膀胱经,或者说麻黄也是归膀胱经,麻黄和羌活都在第一章第一节,同一个章节,这两个药的 膀胱经,麻黄在现在中药学当中的膀胱经是指的脏腑,它有利尿的作用;而羌活的膀胱经指的是 经络。可能同学们就会问,能不能够取消经络辨证来定位,全部用脏腑?可以啊,因为羌活解表,也可以把它改为肺经。改为肺经并不错,但是传统的用 经络 来表示有它的道理,为什么呢?因为它特定的止痛部位,最佳部位如果用脏腑还没有把它准确的表述出来,如果用经络能够表示出它止痛的很好的作用特征。所以我们在当代的中药学当中这个经络来定位呢是对脏腑的一个补充,这个不多,主要在解表药、祛风湿药当中有少部分的药,但是大家要有这么一个思想,把它能够区别开来。尤其是在查阅古代文献的时候,古代的文献对归经的表述都是经络,或者以经络为绝对的主体。当代不一样了,转化为了脏腑。

那么建立这样的一个观念也是学好归经的一个重要的,必需具备的一个思想。

选自--张廷模《中药学》讲稿,第11讲。

按:“明清 以来临床辨证的主体是 脏腑辨证”,

现代《中医内科学》完全按照脏腑辨证的办法,交给学生。我的看法,此法弊端无穷!以至于使毕业生从事医学实践时,遇到病人了,无所措手足,使得临病辨证处方时一头雾水,处方用药时如乱枪打鸟?为什么很多毕业生不会看病,或有病也治不好,脱离了六经辨证,脱离了脉证并治,脱离了八纲辨证,有病治不好,这是中医慢慢逐渐步入消亡的根源所在

,看不到脏腑辨证的危害性,细细思之,实实令人惋惜无限。

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