重视气管支气管结核的早期正确分型分期诊断

肺(肺脏、气管支气管及胸膜)结核为临床常见病、多发病。随着支气管镜技术在临床上广泛开展,以及病原学、病理学及分子生物学等学科的发展,为临床气管支气管结核的早期正确诊断提供了有力帮助。为了提高广大医务人员对气管支气管结核诊断的认识,多篇相关指南、共识及专题笔谈相继发表,旨在指导医务人员全面掌握诊断技术,提高早期正确诊断水平,以免误诊、漏诊。然而,我们在临床上发现,气管支气管结核患者在院外的早期正确诊断方面或多或少存在一些问题。一方面,部分医务人员对现有指南、共识重视不够,学习、理解、掌握及执行不全面、不到位;另一方面,随着临床诊断技术的不断更新、发展进步,以及循证医学证据的不断完善,现有指南、共识需进一步修订及完善。其中主要反映在早期正确诊断,尤其是分型分期诊断方面。

一、早期正确诊断

患者因症就诊仍是临床上发现气管支气管结核的主要途径之一,但本病临床表现缺乏特异性,部分临床表现缺如,单纯依据临床表现进行诊断有一定困难,以至于部分患者在综合医院被长期误诊为支气管哮喘等疾病,部分患者在结核专科医院因医生过度关注肺脏结核而被漏诊。医生可通过患者的影像学表现对有无气道病变、病变部位及范围、是否合并气道狭窄或闭塞等作出大致判断,但单纯依赖于影像学诊断仍具有一定局限性。痰抗酸杆菌阳性既往被认为是诊断肺结核的“金标准”,但不能区分抗酸杆菌来源于肺脏还是气道,加之非结核分枝杆菌(NTM)的干扰,其对确诊的价值大打折扣。

支气管镜可以直接观察到支气管黏膜、管腔及管壁动力学改变,并可通过活检、刷检、冲洗及灌洗等方式取样,进一步行病原学、病理学、分子病原学及分子病理学检查,是目前气管支气管结核确诊的唯一可靠方法。针对临床上疑似肺结核、已确诊肺结核的患者,如存在临床上无法常规解释的问题,尤其是胸部CT气道重建提示气道病变存在时,只要无绝对禁忌证,均应积极早期进行支气管镜检查。

二、分型诊断

现有指南共识依据支气管镜下观察到的气道局部主要大体形态改变及组织病理学特征(以下简称病理学表现),将气管支气管结核分为:Ⅰ型(炎症浸润型)、Ⅱ型(溃疡坏死型)、Ⅲ型(肉芽增殖型)、Ⅳ型(瘢痕狭窄型)、Ⅴ型(管壁软化型)及Ⅵ型(淋巴结瘘型)。分型是为了统一诊断标准、便于临床交流及指导选择治疗措施。随着对本病认识的不断深入,该分型已经不能满足临床工作需求,有两个类型亟待补充:一是气道严重狭窄而导致管腔闭塞的管腔闭塞型,二是经反复多次球囊导管扩张术后气道仍反复回缩性再狭窄的反复回缩型。

管腔闭塞原属于瘢痕狭窄型,是气道狭窄的最严重类型,但两者在气道解剖改变程度上不一致。一方面,气道瘢痕狭窄与管腔闭塞引起的肺通气功能不良程度不同,前者的有效通气是减少而不是消失,但后者的有效通气是彻底消失即不存在,以上两种情况导致的病理生理学改变程度不同,而通气血流比例失调又是呼吸衰竭发生的病理生理学基础,所以对于部分管腔闭塞患者来说,将闭塞的气道打通并扩大是改善通气功能的有效手段,临床意义重大;另一方面,针对气道狭窄与管腔闭塞的介入治疗措施及难度有差异,处理管腔闭塞较为复杂,不像处理单纯管腔狭窄一样仅需球囊导管扩张术,两者的处理原则有着根本区别。所以,亟需将气道管腔闭塞从瘢痕狭窄型中分离出来,称之为“管腔闭塞型”。

气道反复回缩性再狭窄在临床治疗过程中并不少见,是医生面临的主要挑战及研究重点。结核是良性中心气道狭窄最常见的病因,介入治疗首选球囊导管扩张术是目前的临床共识。绝大部分气道反复回缩性再狭窄行球囊导管扩张术就能取得较好疗效;但部分患者的狭窄气道在反复行该手术后,气道一度较前明显增宽,但随后增宽的气道又发生回缩性再狭窄,近期即时疗效好,但近期非即时疗效尤其是远期疗效不佳,再狭窄发生率高且处理较困难,不得不采用多种综合介入手段处理,部分还需要胸外科手术切除病变气管支气管。鉴于气道反复回缩性再狭窄治疗难度较大、效果相对不佳,有学者称之为“难治性气道狭窄”“复杂性气道狭窄”等。但我们认为,因该类型是建立在介入治疗前后的基础上进行疗效评估,故称之为“反复回缩型”比较合适。鉴于球囊导管扩张术为该类型的首选介入治疗措施,故暂将短期内(每次间隔1~2周左右)连续反复行球囊导管扩张术(如瘢痕严重,扩张前可进行瘢痕热消融松解术)5次以上,气道又仍然反复回缩且回缩狭窄程度≥50%者称之为“反复回缩型”。至于反复回缩型如何严格界定,如行球囊导管扩张术次数多少最合适、介入治疗措施多少为佳及回缩性再狭窄程度多少为标准等,是摆在介入工作者面前的难题,需要进行多中心前瞻性深入研究。

本着继承传统及开拓创新原则,我们重新将气管支气管结核分为以下8个类型并做顺序调整:Ⅰ型(炎症浸润型)、Ⅱ型(溃疡坏死型)、Ⅲ型(肉芽增殖型)、Ⅳ型(淋巴结瘘型)、Ⅴ型(管壁软化型)、Ⅵ型(瘢痕狭窄型)、Ⅶ型(管腔闭塞型)及Ⅷ型(反复回缩型)。

基于结核病的病理学特点,医生在为气管支气管结核患者进行支气管镜检查时,可同时观察到2种及以上的病理学表现,且随着疾病转归,其表现也可大不相同,这就为本病的诊断分型带来了一定困难。需要强调的是,分型诊断是建立在行支气管镜检查时观察到的主要病理学表现,无须涵盖全部表现;另外,随着疾病转归,再次复查支气管镜时,患者的分型诊断也可能发生改变。如:气道黏膜开始表现为充血、水肿、坏死、溃疡、肥厚及肉芽组织增生等多种病理学表现,但此时支气管镜检查以肉芽组织阻塞气道为主,故命名为肉芽增殖型;随着疾病转归,上述肉芽增殖等炎症消退,代之以纤维组织并形成瘢痕性狭窄,此时应命名为瘢痕狭窄型;经气道球囊导管扩张术治疗,近端狭窄气道明显增宽并维持了稳定气道开放,此时远端气道黏膜仍有充血、水肿及坏死物存在且为主要病理学表现,应命名为炎症浸润型。

三、分期诊断

气管支气管结核的分期诊断是为了更好地选择合理治疗方案及加强传染病临床管理。既往指南及共识依据患者的临床表现、支气管镜下表现,结合病原学及治疗情况等,将气管支气管结核分为临床活动期、好转期及稳定期。

我们主张,依据支气管镜下主要大体形态改变,可将气管支气管结核分为镜下活动期及镜下非活动期,其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型为镜下活动期表现,Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ型为镜下非活动期表现。镜下分期涵盖了分型,简便易行,容易掌握,可为及时合理地选择介入治疗措施提供重要参考依据。

四、展望

总之,只有重视气管支气管结核的早期正确诊断,才能避免误诊及漏诊,中心气道严重狭窄、闭塞、软化合并呼吸道反复感染、肺不张及呼吸衰竭等重症病例的发生率才可能被降低。只有重视气管支气管结核的分型分期诊断,才能更好地加强传染病管理,对患者进行综合规范治疗,选择适合的介入措施,最终造福更多结核病患者。强调重视早期正确分型分期诊断只是万里长征第一步,与临床的实际需求还有很大差距,不当之处,敬请读者批评指正。相信随着循证医学证据的不断完善,会有更加全面的相关指南及专家共识颁布。

本文编辑:高洁 

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