周海燕教授:pMDT与舒适化医疗

周海燕 教授

浙江大学医学院附属邵逸夫医院麻醉科主任

关键词1 pMDT与舒适化医疗

pMDT临床实践对推动舒适化医疗的发展有何帮助?

周海燕教授:“舒适化医疗的第一个层次就是疾病本身带来的疼痛和不适,pMDT作为目前先进的疼痛管理模式,对消除疼痛、提高患者满意度有极大帮助,这也有助于推动舒适化医疗的进程。

随着经济增长和人民生活水平的提高,患者对医疗服务的要求也会越来越多,人们希望能在就医过程中享受到心理和生理的双重舒适,舒适化医疗理念的提出正是满足了患者的医疗要求。舒适化医疗的目标是使患者在整个就医过程中感受到生理和心理上的愉悦感、无痛苦感和无恐惧感,其内容上共包含了三个层次,其中第一个层次就是消除疾病本身带来的疼痛和不适。由此可见,良好的围术期镇痛管理对舒适化医疗的发展可以起到推动作用,可以加速患者的恢复速度和功能转归,有助于降低术后发病率、缩短住院时间、降低住院费用,在最大程度上减少患者的痛苦,体现人文关怀改善生活质量。

多学科疼痛管理(pMDT)是一种以患者为中心、以麻醉科医生为主导、以护士为后盾的更为科学人性的疼痛管理模式,其核心是加强围术期的多学科合作、疼痛管理和规范化治疗,从而帮助患者实现快速康复,使患者获得更加舒适、安全的治疗体验。同时,pMDT也是多学科协作、规范化管理住院患者疼痛的一次全新尝试。

现代化医院的发展应以舒适化医疗为核心理念,帮助患者缓解焦虑、消除不适与疼痛、减少并发症,为患者提供相关知识、传播希望。随着舒适化医疗的普及和发展,如何在围术期带给患者舒适、安全和治疗体验,正受到国内医护工作者的重视。pMDT有别于以往每个科室各自工作、很少合作的现象,是一种更加先进的疼痛管理模式,其会为舒适化医疗的发展做出疼痛管理方面的贡献,也会有助于增加患者的就医满意度并有效推动舒适化医疗的进程。

关键词2 pMDT临床实践

浙江大学医学院附属邵逸夫医院在pMDT临床实践中,有什么宝贵经验可以和广大麻醉科医生分享?

周海燕教授:“在pMDT的实践中麻醉科医生应该起主导作用,各科室既需要团队协作又需要分工明确。”

pMDT是多学科疼痛管理的模式,不是单打独斗,不是一个人、一个学科能做的事情,而是医院里多学科合作一起共同管理疼痛的模式,pMDT包括了麻醉科、外科、护理团队以及康复科、药剂科,甚至心理科的多方协作。

由于麻醉科医生是疼痛治疗的专家,其在围术期疼痛管理中拥有专科知识优势和技术优势,所以pMDT应该由麻醉科医生主导和启动。

麻醉科医生开具术后镇痛的药方,并负责术后三天内的疼痛治疗、不良事件预防、医患宣教等工作。由麻醉科医生负责的医患宣教是各学科学术技术交流的基础。

疼痛专科护士是麻醉科医生非常好的助手,疼痛专科护士可进行急性疼痛服务(APS)查房,解决技术问题,并予以病房护士一定的床旁指导。

除了病房护士,麻醉科医生和疼痛专科护士也需要到病房去进行疼痛查房,了解患者疼痛的过程,是否需要添加药物或其他进一步处理,并且根据患者的情况继续跟进。

外科医生是整个团队中最了解手术过程的人,

其应该负责手术过程中的神经保护,进行伤口浸润镇痛,并尽量使手术微创化,这些措施可以为术后良好镇痛打下基础。此外,如果外科医生熟练掌握术后补救镇痛,可以在pMDT中与麻醉科医生很好地进行配合。

护理团队最贴近患者,病房护士受到疼痛科护士定期的良好培训,如接受麻醉与镇痛药物知识、镇痛泵等相关培训,可以担负起患者随访、及时发现不良事件、负责疼痛的非药物治疗等责任。

康复科、药剂科

主要从事康复,药事管理(如对镇痛药进行规范)等,心理医生的早期介入则有助于缓解因心理因素引起的疼痛。

pMDT发展中有一个关键因素是医院领导要对此给予充分的重视。

浙江大学医学院附属邵逸夫医院很早就开始了无痛医院的创建工作,在疼痛管理临床实践中拥有丰富的经验。依据我们的经验,镇痛方式推荐多模式镇痛,即联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法,使每种药物的剂量价效和副作用相应降低,镇痛作用相加或协同,从而达到最大的效应/副作用比;镇痛管理强调患者自控镇痛(PCA)技术的重要性,并且在自控镇痛的过程不设背景剂量,从而突出镇痛及时、血药浓度平稳、镇痛时间可控、术后恶心呕吐和镇静嗜睡发生率低等优势,真正做到个体化镇痛和个体化给药,在最大限度上减轻患者、家属和医生的负担。

关键词3 NSAIDs与pMDT

非甾体类抗炎药物(NSAIDs)在术后急性疼痛治疗中发挥了什么作用?

周海燕教授:“造成急性疼痛的一个重要原因是痛觉敏化,NSAIDs可以通过抑制外周和中枢的痛觉敏化来治疗术后急性疼痛,此外,NSAIDs也是多模式镇痛的基础用药,其可以减少阿片类药物用量并降低阿片类药物相关不良反应的发生率。”

术后急性疼痛是机体产生的一种复杂生理反应,具有多样性、复杂性的特点。前列腺素(PG)是其中一种重要的致痛物质,可直接刺激伤害性感受器,增加由外周传入脊髓的神经冲动使脊髓背角神经元兴奋性升高并使细胞内信息传递系统发生改变,从而造成周围神经活化和痛觉敏化;PG还可以增强组胺、5-羟色胺、缓激肽等致痛物质的作用,导致疼痛阈值降低。术后急性疼痛是痛觉敏化以及这种敏化现象向损伤周围组织异常扩散的结果。

这种由致痛物质造成的外周和中枢痛觉敏化也是疼痛管理过程中的一个重要的问题,NSAIDs与其他镇痛药相比,最大的特点是可以阻止或抑制这些敏化现象的产生。NSAIDs是一类通过竞争性抑制前列腺素合成过程中的关键酶—环氧化酶(COX),进而阻断花生四烯酸向前列腺素的转化来发挥其镇痛作用的药物。NSAIDs具有较强的抑制PG释放的作用,从而能够降低手术创伤的炎症反应,减弱PG对末梢化学感受器的刺激进而缓解疼痛,这种作用是其他镇痛药无法替代的。因此,NSAIDs目前广泛应用于术后急性疼痛患者的临床治疗。

NSAIDs单独用于轻中度急性疼痛的术后治疗,不仅可以减轻疼痛、提高患者舒适度,

还可以起到减少伤口周围炎症反应、促进愈合的良性作用。

尽管NSAIDs单独用于镇痛时只有轻至中度镇痛效果,但这并不限制其在术后急性疼痛治疗中的广泛应用,因为在疼痛管理时NSAIDs除了抑制外周和中枢的痛觉敏化,还有一个重要作用,即可以在治疗的过程中减少阿片类药物的应用,NSAIDs与阿片类药物联合应用有协同镇痛作用,可降低阿片类药物30%左右的用量。众所周知,阿片类药物具有恶心呕吐、尿潴留、长期免疫抑制等不良反应,NSAIDs与阿片类药物合用时可以有效降低这些不良反应的发生率。

NSAIDs作为多模式镇痛的基础用药参与了镇痛的全过程,所以在不管轻、中、重度疼痛的治疗中,NSAIDs都是必不可少的一类药物。

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