10.4.2麻子仁丸VS三承气补充VS麻黄连轺赤小豆汤心下痞VS阳明蓄水VS脾约VS五苓散(桂林本9-68条)

10.4.2

麻子仁丸VS

三承气补充VS

麻黄连轺赤小豆汤

心下痞

VS

阳明蓄水

VS

脾约

VS

五苓散(桂林本

9-68

条)

9.68

太阳病,寸缓、关浮、尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之。如其未下,病人不恶寒而渴者,此转属阳明也。小便数者,大便必鞕,不更衣十日,无所苦也。渴欲饮水者,少少与之,以法救之;渴而饮水多、小便不利者,宜五苓散。

五苓散方

猪苓十八铢 白术十八铢 茯苓十八铢 泽泻一两六铢 桂枝半两(去皮)

右五味为散,白饮和服方寸匙,日三服。发黄者,加茵陈蒿十分。

好,我们来上课了。

9

68

条,这条看起来是乱乱的,但其实是没有那么乱啦,它只是讲一些病的那个转变的方向。这个如果你分成四段的话呢,它第一段是在讲太阳病怎么变成心下痞的。这个我们学过了。第二段是在讲太阳病怎么转阳明的,这个我们也学过了。第三段是太阳病怎么样变成脾约,这个等下有几个条文会帮忙我们了解这件事。然后第四件事,再讲阳明病有没有蓄水的五苓散证,那有的话就用五苓散

。所以分这四个部分来看他的话,读起来不会很辛苦的。

他说太阳病,寸缓、关浮、尺弱,这个,我觉得太阳病的那个浮脉差不多就是这个关脉比较浮一点,寸脉跟尺脉没那么明显。大约用这个角度来理解就算了。有些注家在注解这个时候用寸缓是什么胸中大气不足啦,关浮是什么脾胃有热啊,什么尺弱是什么肾水肾阳虚。我想,不必如此吧。这条的意义好像是不在这个地方。

所以我姑且就看他是一般的太阳病的浮脉。那这个人呢,有发烧,人又流得出汗,这个是很普通的桂枝汤证。这个桂枝汤证呢,你看他说又怕冷,那这个在太阳病的一些状况齐全了。然后呢,他又没有呕吐,没有呕吐你可以说他没有吴茱萸汤证,也没有小半夏汤证,也没有挂到少阳去,这样的呢他说但心下痞者。只是心下痞,那张仲景就说此以医下之。这是因为以前有医生给他用过下法,这个气内陷了,所以才造成心下痞。他只是解释这个原因而已。而这个东西在我们今天有什么好解释的。其实这个是张仲景在临床上面遇到的这种状况不少,就是觉得在他的思维中,心下痞嘛总是要有一些变化才形成的嘛。

可是呢,为什么这些人呢来了不把脉问诊,明明桂枝汤证呢也有心下痞,好像缺了一个步骤,他就问,到底这几天你做了什么事,吃了什么。那人家就说哦我吃了我们家村口大夫的药了,所以变成这样子了,哦,原来是下过,所以内陷,所以他就理解一下。就跟他的读者,他所假想的读者,分享了一下,就是说如果有一个太阳病,就是心下痞的话,那多半是因为误下了,就是这样。那这个我们晓得就好了嘛。

我们的心下痞通常是当杂病在医了嘛,这个或许吧,如果你真的要考究的话,也可能前天感冒啊,我妈妈很有爱心啊,给我吃了三个桔子啊,就变成这样了,大概就是这么回事。

他说“如其未下”,那个宋本是写如其不下,就是如果他没有被下过的话呢,他说“病人不恶寒而渴者,此转属阳明也”。就是说一般来讲太阳病如果他被误下内陷了,可能他会变成心下痞,如果没有误下的话,那个太阳病继续转归,那当然是以张仲景时代的人的一般性体质来讲,我们今天的人没有这个一般性了,我们今天转少阴的多。

那这个,他这样子一个阴虚的体质,他慢慢的往燥热的方向发展,这个病慢慢偏向阳明区块。于是呢,就变得不但不怕冷,反而开始发渴了,转到阳明了。那这个也是我们知道的事情啊,再重复一下。以教书来讲这种教法叫做骗钱啦。

那这个,再来呢,小便数者,接下来这个地方,小便数在讲脾约

了,他就说,如果这个人呢,他小便量很多,那大便一定被抽干了嘛。大便必鞕,不更衣十日,无所苦也。就是说这个人啊,他没有大便,

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天都有了,可是他也不很痛苦,其实这个状况,指的地方是脾约,就是同样是小便数,大便硬,如果是病邪很重,这个闷在消化轴的话,这个热像会明显的转到承气汤证那边去了。所以他说没有转到承气汤证。这个人没有在病床上滚来滚去的,而那些症状都不足,他只是单纯的肠胃道被抽干,那单纯的肠胃道被抽干的这个脾约呢都不必当伤寒医,就是当杂病医就可以了,所以大概是这样的状况说一下。

然后呢,如果一个人口很渴想喝水呢,稍微给他喝一点点水就好,不要给太多,以法救之;就是他病再有什么变化,怎么样的转变你再怎么样的医就好了,张仲景是在提醒就是说,我们之前讲过

N

次的,对为对,就是喝水太多会剥夺消化轴的元气,这个人反而会病更不容易好,那太阳病的时候呢,那个人本来就不太渴,所以呢,这个事情呢,稍微提一下就好了,可是阳明病的人口渴啊,这个感觉上是真的很需要水一样,

张仲景在这里也提醒你说,即使是阳明病水也不要给他多,因为阳明病是直接从消化轴拿能量去打病毒的,这个水进来了,那个能量用掉了出不去了,那个病就要恶化的,所以即使是阳明病时那个人很能喝是一回事,可是你还是要限制他的喝水量,这个要知道一下。

那这个,我觉得这也不知道应该怎么说,除非我们是经方派的世界直接关起门来讲这个话,不然的话,我妹妹高烧阳明病我爸就给她吃西瓜嘛,就是觉得,反正就是发烧就需要水分嘛。对外人的话也不知道应该怎么讲啊。

那这个接下来讲说渴而饮水多、小便不利者,可以给五苓散。如果没有小便不利这句话,只是渴喝水很多,是什么白虎人参汤

。白虎汤系的。小便不利这件事情呢,证明了什么,证明了他喝下去的水将会没有出路,对不对,那没有出路就会蓄水,所以呢这个时候要用五苓散帮他把这个水路打通。这样的一个逻辑,而这样是不是猪苓汤证呢,不是,因为猪苓汤证是有湿热,在他水的运化路上不通,所以在阳明病上,就是渴,很能喝,但是没有小便,这样就对了。这样就形成五苓散证了。猪苓汤证要有另外的烦燥失眠啦,小便会痛啊,这样的东西,这个时候才用到猪苓汤。逻辑是这样子的。

那么,其实讲到这里啊,有一件事情要再跟同学提一下,就是阳明病我们说出大汗,大渴这种证状啊,尤其是渴这个证状,如果我们对上过的条文还有印象的话,不知道同学们记不记得一件事,其实讲到大承气汤证的时候啊,有潮热,有严语,有手脚汗出什么的。可是大承气汤证并没有特别强调这个渴,也就是说,到了承气汤证型症状都到了另外一边去了。渴反而是在白虎汤这边讲的多啊。承气汤证并不强调这个渴的。那这个是辨证时候要知道的一件事情。

那用五苓散来通这个水路,那我们《太阳篇》已经讲了很多了,五苓散

的结构的泽泻特别多,用到五这个比例,桂枝特别少用到二这个比例。其他都是三三三,这样子的话,同学记忆上不会很难吧。

然后如果这个人有发黄的话,里面再加茵陈蒿

10

分,那这个茵陈蒿

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分,恐怕这里就不是比例的话,因为如果要说比例的话,其它东西也要说分这个东西才能当比例。那汉代是

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铢为一分,四铢为一两,所以在比例上就是再加二两半的茵陈蒿。

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分嘛就是

2.5

两的意思。在比例上就这样往上加就可以了。那么当然发黄和茵陈蒿我们讲过啦,让黄证退掉茵陈蒿是专病专药啦。

比科中更猛的五苓散生粉

!

五苓散的这个方子啊,我想跟同学们补充一下,我呀,过去我用五苓散啊,常常是用科学中药,没有用出这个方剂的力道。认识的人啊有人是用五苓散的生药打粉的。那个效果就是非常的强,比这个科学中药要强很多。

张仲景的散剂啊,最近有人给我这样的回馈,是让我想说张仲景的这些散剂,我都不敢再用科药中药了。就像当归芍药散

,那你用科学中药就是觉得是比较通的,又微微有一点补血效果的调血药,可是如果你吃的是生药的粉的话,那有揉子宫的感觉得,力道是很强的。那五苓散

也是一样,那你说五苓散是不是一定要用白术,我觉得不必啊,五苓散可以用苍术。然后呢,桂枝就用便宜的烂肉桂好了,如果你用生元的话,生元没有烂肉桂,都是很贵的肉桂,所以就放桂皮也可以。照着这个比例下请他打粉,那吃的时候,如果你考究一点,就是真的是用这个稀饭和一和啊,用吞的那效果会更强。不然的话,用茶来喝有时候效果都比用水来喝要好。就是要让那个水比较不像水一点。

那五苓散的那个效果,像我们这边有吃散剂的同学就讲说,喝了很多冷饮,胃这边胀的冷冷的时候啊,一般来讲,我们不是说去冷用那个用理中汤

嘛,对不对,用五苓散是一吃下去,马上变成尿就出来了。水胀也就消掉了,然后冷还在那里,然后再用理中汤把它暖回来。就是它只管水,不管冷啊。就是那个速度之快啊,是吃科中体验不到的。

那我们小黄助教也是说啊,有一次啊听说这么厉害,就喝很多啤酒以后想要吃五苓散来挡酒,结果呢,五苓散这个药啊,不像真武汤

是正人君子,五苓散是坏小孩啊,喝下几克,两克,就是药才沾到嘴巴酒都呕出来了。就是非常猛烈的五苓散啦。我们吃科中想都想不到这些吃生药的人体验的这种世界哦。因为他的力道可以有这么强,所以我觉得吃科学中药那就可惜啊,所以我觉得还是吃生药打粉。这样的一种,我觉得用苍术啊,他其实在经方里是什么效果呢。是脂肪肝

的专病专方,因为脂肪肝就是这个中焦水湿不掉啊,肝里面泡的都是堆的肥油了。所以呢,脂肪肝用五苓散散剂效果是非常好的,当然是能看到这个人的肚子比较肥一点啦。脸有点灰灰的啦,肉厚厚的,而且比较容易拉肚子啦,那个时候用五苓散的效果是非常好的啊。

所以再跟同学重新的推荐一下这个方子。

脾约

VS

麻子仁丸主证(桂林本

9-69

9-70

9-71

条)

然后接下来呢,

9

69

条:

9.69

】脉阳微而汗出少者,为自和;汗出多者,为太过;阳脉实,因发其汗,出多者,亦为太过。太过者,为阳绝于里,亡津液,大便因鞕也。

他说脉阳微而汗出少者,那接下来这几条都是在讲到脾约啦,开始把这个病的病机和证状指向脾约。他说这个人的脉阳微,就是脉如果是阳的话,比较偏浮的脉,比较偏浮,把起来呢不太有力。其实脉偏浮不太有力呢,就是说是这个人啊,病邪已经靠到表面,而他身体的抵抗力也开始在收了,而抵抗力在收的意思呢,也就是病邪已经剩下不多了,这个人身体不在有那种紧张感了,为自和,这样的情况是这个人身体很可能会自己好的啊。身体已经有一种稳操胜券的感觉了。也有可能突然出一身汗就自解了,就是这个自和的状况。就是这个阳明病啊,你病着病着或者杂病脉浮起来,不太有力了,其实这是一个比较安稳的状态。

可是呢,这个状态呢,就是汗,既然身体自和的状态呢,那个汗也就是慢慢的把剩下的一点病邪呢,微微的往外扫一扫。你想你家如果不很脏的话,你的吸尘器吸完地,你的吸尘器中倒那个脏东西的那个容器的大概也就是一小撮灰而已,对不对。那如果你还倒得出大坨大坨的灰那代表你家不干净嘛,是不是。

所以基本上的汗也就一点点,那个邪气也就剩下一点扫出去就好了。可是呢,如果这个人的身体机制啊没有那么聪明,它还在那边出大汗的话,张仲景就说这样就太过了哈,这样会无端端让这个人干掉,那,所以这个地方呢,就是明明那个人没什么大病,可是呢汗太多,这是一个会让人变干掉的一个机转。你也可以说这个人没有什么大病啊,尿很多,那也有可能哦,就是消渴证之类的啊。这样子的一个可能性,他说呢,阳脉实,就是这个,浮取时这个浮脉是相当的有力的。可是呢,你发他的汗啊,汗又发得太多了,就像张仲景的《太阳篇》我们看得到他的说明,一直都是叫我们要保胃气,存津液,对不对。就是发汗只要有一点汗出来就好了,不要发太多,下一碗汤不要吃了,就是这样子。

如果你发汗没得节制,发太多的汗了,这也是太过了。种种的太过会让他怎么样呢,会让他阳绝于里,亡津液,那这个阳绝于里的绝并不是说这个人就亡阳了,这个绝啊,不是灭绝的绝,这个绝啊,是孤绝的绝,就是这个阴阳相隔,这个阳啊就在里面干烧一样。没有津液光是一坨阳在里面烧着,津液都发汗发掉了。所以呢,已经里面津液不够了,然后呢,阳热,这个身体的能量太多了,烧得无法收摊时,他说大便都抽干了,是这样的一个机转,那我们大家都知道一下。

那至于你要说这个脾约麻子丸

证,是不是要照这个脉象呢,我是觉得可以参考啊。但是比较好把的脉还是

9

70

9

71

那两个。

9.70

脉浮而芤,浮为阳,芤为阴,浮芤相搏,胃气生热,其阳则绝。

9.71

趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数。浮数相搏,大便则鞕,其脾为约,麻子仁丸主之。

麻子仁丸方

麻子仁二升 芍药半斤 枳实半斤(炙)大黄一斤(去皮)厚朴一只(炙)杏仁一升(去皮尖)

右六味,蜜为丸,如梧桐子大,饮服十丸,日三服,渐加,以知为度。

是脾约麻子丸

在临床上比较好把的脉,他说这个脉啊,

9

70

条。

9

70

条其实是杂病了,都不用讲这个阳明病,他这个,他说“脉浮而芤”,就是脉浮起来,就是把起来呢,就是只有薄薄的表面一层,里面是空荡荡的,芤是葱管,对不对。像一个空管子一样的。他说浮为阳,芤为阴。浮代表这个人的阳气的问题,那当然浮脉是阳气比较虚浮了。那芤为阴呢,那他说底下会空荡荡的。代表底下都空掉了。空代表什么,代表他的津液不足,是他的津液啊血啊不够。就是一个血虚啊阴虚的脉,他说浮芤相搏,就是当浮脉跟芤脉都出现的时候呢,那阴虚而阳热。那胃气生热,其阳则绝。于是他的这个消化轴啊就会越烧越干,越烧越干,于是呢,他阴阳就隔绝了,他的津液都被阳热逼出去了。所以就这个阳就变成在里面单独的空烧了。所以就如果你把一个便秘的人的脉,浮而芤的脉,这个是,然后他又是那种容易发热,容易出汗的状态的话,就有用脾约麻子丸

的机会。所以这个脉我们可以记一下。

接下来呢,他又说一个趺阳脉浮而涩。趺阳脉浮而涩就是最标准的脉了。古时候啊趺阳脉是把这个脚背的。但是我们今天都已经浓缩在手腕上了,所以就把手腕上的这个右关脉就可以了。右关脉呢它是浮起来的,可是呢又带着涩的调子,就是把起来有磨擦感的不流利,他说这个浮脉呢,代表这人胃气强,当然这个古书里面的强啊,都不是我们今天说的真的很好的那个强,这个东西就是那个亢奋,这个亢奋就是一个虚的亢奋,不是实的。是一个空的亢奋,他说当这个人脉涩就代表这个人已经在发干了。人发干就是一个脉涩,代表他的小便数。他一定是尿在把他的水抽掉。他说浮数相搏。

那这个浮数是桂林本的写法,那个浮数脉也对啦,浮涩脉也对。那宋本是写浮涩,他说当这个浮脉跟涩脉同时存在的时候呢,这个人大便就会越来越干燥。其脾为约,他的脾呢就处在一个约的状态,约,如果我们用今天的话来讲就是节约的约嘛。就是夏天啊,多少天不下雨啊,我们大家什么限水限电对不对。就是呢他的脾呢处在一个限水的状态。这是什么意思嘛,就是肠子本来会分泌一些液体让大便能够滑动的。可是肠子在限水了,它的这个大便就没有办法滑动了。于是呢,就要用到麻子仁丸

脾约的大便呢,就跟承气汤的那个燥尿是不太一样的啊。脾约的人啊就是好一段时间不通,大出来的那个大便啊是比较偏硬的那种小颗小颗的,就是羊大便兔子大便那种感觉的。那这样子的这种比较偏硬的小颗小颗的大便这个脾约病,那麻子仁丸是一个很代表性的方子。那他用的很多的是麻仁,然后芍药也是能够让这个肠子比较润比较滋阴啦,然后,我刚才想到其实芍药也是退小肠火的药。让这个肠子里面的热度不要升高。枳实大黄厚朴这个什么承气汤结构,对不对。那么厚朴呢,有的版本是写一尺,有的是写一只,有的版本写一斤,我想啊,张仲景那个时代一尺长的厚朴多大我们也别计较了。我们就放一斤算了。比例上你要放一斤半斤都可以。杏仁呢也是一个通气通血又润肠的药物。所以把这些东西加到一起,必然得到一个结果是,小承气汤结构呢能够让这个大便动起来,那其他的药能够让肠胃道通畅,然后呢有润肠的效果。

这样子的话呢,吃下去之后,他说用稀饭来吞,每次就是吃

10

颗,慢慢的加,就是这个药吃起来是很温和的。那么用麻仁丸

呢我想是今天临床上面不要说是学中医的人,不学中医的人也知道说,如果到药局去买汉方,如果说我便秘

的话,通常就是卖给你麻子仁丸嘛,你一吃之后大便就比较通。

可是这个呢,我要说的是,麻子仁丸呢它治到的对到的的确只是脾约,就是这个人的脾啊是偏燥热的那种干。那麻子仁丸用芍药把那个水夺回来一点,就是让那个脾不要那么燥热,呈现在一个稳定的状态。

便秘的诊疗路数

那我们今天治疗的这个便秘

啊,花样就多,并不只用麻仁丸全包。因为但是呢,麻仁丸这个药蛮有用的。所以即使你没有对证,你吃了以后大便也会通,那么病人也会觉得问题解决了。可是呢,就形成一个状况,就是这个人呢,他一辈子都要吃麻仁丸,有吃就通,没吃不通。那就是没有对证,那这个病因还在别的地方。像我从前在跟同学介绍白术的时候讲到一下,便秘药的路数,比如说像小孩子的便秘常常是生白术比较有效,女人的便秘常常是芍药有效,老人的便秘常常是肉丛蓉有效,因为老人的便秘是人的命门火虚了,那他不能够把这个水转上来润肠子,那让命门火旺起来把水转上来润肠子,那个是肉丛蓉专门的这个功用。所以老人肉丛蓉、小孩子生白术、女人用白芍。那这个是一般论的用药路数。

那如果你要说非常个别的状况的话,我想很多人的脾胃啊,大便不通啊,那是要用吴茱萸才能通的啦。湿湿冷冷的脾胃都不会动了,那我们助教在那边跟我讲说,他说他吃了大便就变好的是什么,通脉四逆都还不会通,用白通汤在通,就是说通脉四逆啊,里头有甘草,那力道都还不够好,那没有甘草的白通汤那个时候阳气才通畅了大便才出来。就是才变得顺了这样的状态,所以阳虚而不通的也有。

我最近觉得我自己的情况是比较气虚一点,所以哟,我通大便药都是黄芪剂,比如说啊一罐小建中汤

加一罐黄芪的黄芪建中汤

,或者是说直接吃补中益气汤

也会通,所以气虚的时候啊,肠子也不会动,所以你把到这个右关脉看起来好像不太行了,那黄芪还比较能通嘛,不见得是这些药。所以这个杂病的治法上面来讲的话。我觉得用麻仁丸你最好抓到他的一些副证,比如说,张仲景提供的这些脉像,这些浮而涩啊之类的,或者是这些人他就是口臭啦,口干啦,嘴唇容易裂啦,那些证状都出来后麻仁丸才好用。

不然我们中药的世界虽然一般论都会说,老人家吃麻仁丸

保养很好。当然也没有什么坏了,是没有什么坏。因为微量大黄对老人家本来就是很好的东西。化瘀啊把一些不要的东西代谢掉,排毒了。就是麻仁丸吃了也不会很虚很虚了只是一点点虚。但是呢,吃久了还是会打偏的。不然的话,用麻仁丸是那种很好用的缓泄剂嘛。有的时候,他的病是不需要用麻仁丸的,比如说他的痔疮

,那痔疮的话如果他大便硬了会痛,会出血,那这样的话就用麻仁丸让他大便软一点点,然后再另外开药治他的痔疮,这样的做法也是存在的。

所以呢,麻仁丸这个方我的结论是他是很好的方子。但还是要对证。就是如果就是你麻仁丸这样随便用啊,就显得医术不太够了。如果同学真的是希望自己医术有所精进的话,这个开药的路数还是要更精一点。

调胃承气汤补充(桂林本

9-72

9-73

条)

9.72

太阳病二日,发汗不解,蒸蒸发热者,属阳明也,调胃承气汤主之。

那再下一条呢,应该说下面几条开始处理这个调胃承气汤

跟小承气汤

之间的特征上的辨证。那把它当作一个补充的思考啊。他说,他说太阳病二日,其实宋本写的是三日啦,那我们今天其实都没有在算啦,随便啦。他说“发汗不解,蒸蒸发热者,属阳明也”。其实阳明就是胃啊胃就是消化轴。那这个他说调胃承气汤主之,其实这一条是临床上非常重要的调胃承气汤的辨证点。就是说呀,调胃承气汤在这一条上所呈现的发高烧啊,大概是整本《伤寒论》中那最烧的烧,那这个发烧啊,就好像是从里面啊热的透到外面来,病人本人感到的温度计量到的,出汗啊,热气啊的感觉是非常明显的。也就是说啊,你真的热气内敛到里面变大承气汤证反而没那么高的烧,那白虎汤的烧呢,就是经表之邪啊,就是烧得没有从里透到外。

当一个人太阳病发了汗之后呢,他的这个热啊非常非常的激烈呈现之出来之后。通常都是调胃承气汤

。而且你说这个属胃,是不是,一旦这个病邪到了消化轴之后,三个承气汤里面哪一个最炽热啊。调胃承气嘛,对不对。

而且呢,才发完汗就转到阳明腑证去的话。同学们可以想到他一定还在一个形成燥屎的过程而已。才二三天嘛,又不是不大便

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天了,所以燥屎还没有形成,你针对的就是他的那个热消掉,让他的那个燥屎不要形成,以这个角度来讲,他针对的都是调胃承气汤不是别的承气汤,所以太阳病一转过去就高热无比的时候就是调胃承气汤啦。

那当然你要再抓一点点有没有腹满啦,有没有开始不大便这些副证是可以自己抓的。张仲景这些条文讲的都不是很完整,只是提供我们一个思考的点,希望我们要注意这些,不要忘记这些地方啊。

9.73

】伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。

那,接下来呢他说伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。那这一条啊也是乍看之下会觉得说为什么,但也是一个很有道理的条文。

怎么讲呢,本来是太阳病,然后他转归的结果是肚子开始发胀,那这个肚子胀他可能是三承气汤的任何一个承气汤,对不对。但是因为他是刚吐过,这个人吐过之后胃里头会怎么样,津液就损失了对不对,说他的这个发干发燥的事情是从消化轴的上段就开始了。不是像大承气汤

一样到了大肠才干掉。他是从这里就开始干了,那消化轴的上段就开始发干这件事情当然是调胃承气汤

啦。他本来就是用来预防这个大便一路干到底,让大便一直都不要干的一个方子。

因为他在转病的这个步骤上是属于前段的病,所以用的是调胃承气不是大承气。这是这一段的问题。

可能也就是因为《伤寒论》本身有这个逻辑啊,比如说,美国的倪海厦在教三承气汤就说调胃承气在胃,大承气在大肠,小承气在小肠。他那个说法啊,乍听之下是很荒谬的。可是他有《伤寒论》的逻辑意思在那里,因为到最后我们会觉得大承气汤的燥屎果然在大肠,调胃承气汤他整个要处理的事就是在消化轴比较前端一点。这样的一个思路还是存在的,但当你讲死了,人家当你白痴。但是呢意思是这样的。

大小承气汤补充(桂林本

9-74

9-75

条)

9.74

】太阳病,若吐、若下、若发汗后,微烦、小便数、大便因鞕者,与小承气汤和之愈。

那这个接下来,

9

74

条啊,他说太阳病啊,或许你是吐过、或许你是下过、或许你是发汗过,然后你微烦,其实到微烦这里是枙子汤

,他必须要有后面的东西,他说小便数、大便硬,他说这个人啊,他尿尿一直是通的。这个人呢开始几天都没有大便了。那这样的状况到底应当是要用大还是小,张仲景就提到是微烦,也就是这个人的热啊,没有让你谵语,没有让你大烦。大便呢因为这个阳明发烧而干在里面。那这样的状态的话是小承气汤

。因为他的热不多,小承气汤没有硭硝对不对,热不多的时候用小承气汤,只是微烦的时候大便硬用小承气汤,除非你有确实的大承气汤的辨证点出来。

9.75

】得病二三日,脉弱,无太阳柴胡证,烦躁,心下鞕。至四五日,虽能食,以小承气汤少少与,微和之,令小安。至六日与小承气汤一升。若不大便六七日,小便少者,虽不大便,但初头鞕,后必溏,未定成鞕,攻之必溏;须小便利,屎定鞕,乃可攻之,宜大承气汤。

那接下来啊,跟前面说用小承气汤来试探条文很像的条文。我们读一读,也就是理解就好了嘛。不用太辛苦,他说,得病二三日,脉弱,讨厌的地方就在这个脉弱这件事情上。如果这个脉啊滑而有力,你小承气汤

就可以开了。

如果脉沉而实,你大承气汤

就可以开了。问题就是这个人啊,因为他的这个病啊,可能虚飘飘的,甚至当一个人津液很不够的时候啊。那个脉不会很准,你要把到这个人的脉很实,其实实的地方根本不是你的脉,是你身体里面呈现在这个脉上面,那要呈现在这个脉上面,你先决条件要那个人身体水气要够。水气要够能量才传得出来,才能够具象化这个东西。

如果你这个水气根本不够了,那你这个脉上就没有什么特征了。因此呢,在阳明病时在这一条,和后面有一条,都是有那种脉相上好像呈现不出应有的状况的那个脉,就算有燥屎可是人已经干成那个样子了,连脉也把不出来。那这个,因为这个脉把不出来,所以必须从别的地方来鉴别。他说呀无太阳柴胡证,太阳病问一轮没有,少阳病问一轮没有,所以这个人不是太阳病,不是少阳病。然后呢,烦躁,心下硬。这个人很烦躁,烦躁呢不是太阳病的烦躁,也不是少阳病的烦躁。那大概是阳明病的啦,有热在里头啦。可是呢接下来,他的证状呢又不是肚子涨满而是心下硬,他的这个塞掉的感觉啊,在胃这个地方。

那么这个时候到底要怎么办。所以在这种主证非常不明显的状况的时候啊,有的时候连张仲景都不知道该怎么开了。所以张仲景遇到这个状况的时候呢,张仲景的条文告诉我们什么呢,我觉得张仲景的条文在这个地方好像在说,反正也不是急着今天明天就要死嘛。要不然我后天再来看看好了。前面是二三日,下次见面就是四五日了。就是混过去,张仲景就说这个地方看到他没有要死就混过去算了。再过一段时间再来看看。

我觉得经方的好用就在主证明显的时候,前两天啊,两个助教晚上一起打电话给我说,他们老板生病了,要我开药,什么东西,那个老板吓死了,说我是不是得了绝症了,两个助教都不会开。我说不是绝症啊,是太轻了,助教不会开,就是主证太胡了。那个老板的感冒啊,就是微微的温病调子,就是什么什么,而那个温病还是不真的温病,是什么饭粒塞到鼻子,鼻腔有点发炎,发炎到喉咙,然后整个人胸口烧烧就难过,这样子血虚的时候又有一点感冒的证状,所以助教不会开。那人家以为他得了大绝症,其实他是,那结果,学经方的人都这样子,慌了手脚啦,没有主证啊。结果就打电话给我。你说我开了什么,枙子四钱,葱白几根,红糖一块,红糖是干嘛的。因为那个人不爱喝药,所以要美味。

我就想到那个鼻子卡到饭粒一直发炎到喉咙一直到肺都烧起来了,枙子嘛,那感冒是若有若无,那感冒也不要用到桂枝麻黄嘛,那葱白就好了,红糖嘛人家不爱吃苦药,就加糖嘛,那一碗就好了。就是这种轻的病助教都不会医啊,所以就是说有时遇到这种病这样子温吞吞暧昧兮兮的,张仲景也当住了。

那当住了,他还摆架子,我们两天以后再见。这个多么轻松写意啊。

那这个,到了两天以后呢,张仲景再看到他,他说,虽能食,其实啊,一般来讲,到了大承气汤

啊,有的时候是吃不下去了,然后呢,因为燥屎已经堆得满满的了,那张仲景就觉得这个时候饭也还能够吃嘛,那大概还是那句老话,好像也不是急着今天明天就要死嘛,就不然的话呢,我就开一帖小承气汤

呢,你有事没事啊,抿个两口,就这样子鬼混。因为再不开药,病人就要发怒了,他就开个药,就是有事没事就抿个两口吃安慰,就这个样子,那吃了之后呢,有没有安慰的效果呢,有。微和之,令小安。他不是令小差啊,是令小安哦,是这个药是真的对人的情绪啊,不是针对那个病况啊。

那这个,反正就是稍微安抚一下吃一点,当然你吃了小承气汤这个肠子动了,可能烦躁会好一点点,他会睡得着,就是烦躁睡不着觉会好一点点,然后这个心下的满呢松一点,因为食物总是往下面走的嘛。就之样鬼混鬼混的开个小承气汤。

然后呢,又过了一天半,到了第六天,啊大便还没有下来啊,那不然你今天小承气汤

喝一碗好了。张仲景就那样跟那个病人在玩着,那就喝一碗小承气汤看看怎么样。结果呢又过了一天,张仲景又回来了,那回来时,看到说哦还没大便啊,那这时呢,反正都已经不大大便拖到

6

7

天了嘛,不是小承气汤也一定是大承气汤了,这个时候都已经拖足了,所以辨证没有问题了。是不是这样子啊,所以只要拖就好了,那这个时候只要辨别是小还是大就行了,这是开奖原理嘛。到最后只剩下几个选项的时候比较容易中嘛。那拖到这个时候只要看小大,看小大时候只要辨别一个什么点,小便,就是当他小便还没有很多的时候啊。

那这个小便多在阳明病意味着肠胃在抽水,代表肠胃还没有抽干,那如果肠胃没有抽干的时候呢你用了大承气汤

时会怎么样,第一坨大便是硬的,后来就狂拉稀。这种脾胃就坏掉了,就垮掉了。所以说这个时候不能用大承气汤。因为大便还没有硬到底啊。打了之后就一定会拉稀,所以一定要看到他小便都很多,然后看到七八天不大便,那这样子保证干,没有湿的可能,那这个时候开大承气汤就对了。所以这是,张仲景用大承气汤就是一种能拖就拖,对不对。所以就拖拖拖,所以到最后最难看的一条就呈现出来了。

大承气汤阳明急下三条(桂林本

9-76

9-77

9-78

条)

可是我觉得张仲景这个人呢,也是一个非常有意识在处理他条文的人。他在这边呢,拖到极点的这条写了,接下来三条是什么呢,阳明急下三条。这三条呢是看起来非常不严重,但大承气汤

立刻就要下下去的,不然人就死了。所以就这样子,马上就这样子转笔。当读者觉得说,啊我现在明白了,承气汤的鉴别要点就是拖,但张仲景马上就跟你讲,不能拖还是有不能拖的状况的。所以这样子读来是还蛮有一些乐趣的,非常戏剧化的。

9.76

伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也,急下之,宜大承气汤。

那这个

9.76

呢,说伤寒六七日,啊,六七天不大便了,因为要讲到承气汤当然是不大便了。就是这个人六七天不大便了,然后呢我们先不看前面,他说无表里证,就是这个人的证状啊,好像就是这么烧着烧着,你说他是阳明是少阳是太阳啊?脉或者是问诊都没有什么特征。其实这个没有什么特征一定要很小心,因为很可能是干到这个脉已经呈现不出任何信息了。那他说大便难,身微热者,他没有大便,而身体有一点发烧,也就是这个人烧也不很烧,汗也不很多,那个手足湒然而汗出都没有。乍看之下这个人的证状是很平静而温和的,就是这样的烧烧的,就这样。

可是呢张仲景他要我们注意的是什么呢,是“目中不了了,睛不和”。就是这个人啊看东西看不清楚了。然后呢眼睛不会转,也有人说这个状况是有人在他眼前讲话,他好像变得瞎子一样,不太觉得眼前有人,总而言之那个视觉的那个感知啊已经出问题了。那么一般来讲三阳经的感冒啊。出现睛不和的情况是蛮险恶的。也就是这个人啊肝肾的阴啊已经烧干了。那肝肾之阴没有了,整个身体里面这个能量的传导系统都会出问题。所以脉相会不会有,不会有,证状会不会有,那个淡淡的。所以当一个人有眼睛发直,不会转,视物不清的时候,这个时候呢,张仲景说此为实也,急下之,宜大承气汤

。这个时候一定要立刻把燥屎拔掉。他的那个最后一点阴才不会烧干,烧干了人就死了,所以乍看之下淡淡然的病啊,如果这个晴不和的情况一定要很小心,当机立断立刻大承气汤就要下去了,不能拖。

9.77

阳明病,发热汗多者,急下之,宜大承气汤。

那么,像是

9.77

啊,他说“阳明病,发热汗多者,急下之,宜大承气汤”。这个发烧汗多,我们的白虎汤

不是吗,那跟承气汤怎么分。其实这个地方在临床上的使用是这样的。一般来讲变成白虎汤你就是出汗啦,然后呢发烧啦,白虎汤的那个汗比较多的意思啊,是因为在太阳病来讲的话,即使是桂枝汤证说是自汗,那个汗也多不到那里去,也只是出得了汗,皮肤有湿润的状态。

可是呢到了白虎汤

就会看得到这个人在冒汗了。好像天气热在那冒汗。可是呢所谓的汗多,就像是你在这个天气里头啊,从这个街口跑到那个街口再跑回来,然后站定,然后哗那个汗就这样子狂流,那样子的汗。当那个人的汗好像那个运动饮料广告那样子流的时候啊,那你就会知道这个人这个汗如果是维持这个汗出的量的话,你用算的也算得出来他到底身上还有几斤水啊,对不对。就干掉了嘛,所以如果这人的汗是这样子狂冒的阳明病的话,那立刻就是大承气汤

。就要求救他这个阴,这个时候不能用白虎。用白虎的话,反而就又出一些汗,就没什么用。也就是在这两条来讲的话,在中医有一些习惯用的术语,像这两条用这个大承气汤都是叫什么呢,釜底抽薪法。锅子已经烧到完全要干了,你立刻就要把瓦斯炉关掉,不然就要变火灾了。这个时候你笨笨的在上面,不要笨笨的在上面滋阴增液。你知道,已经锅子烧干成这样子,你滋阴增液的时候,他根本身体都不能吸收那些滋阴药的药效,所以滋阴没有用。那白虎汤呢,但白虎汤在中医经方的分类,这个时候用白虎汤叫扬汤止沸。就是把锅盖打开来,你知道有时候火不大的时候,对不对,你盖着锅盖是沸腾的,锅盖打开了,过一两分钟那个泡泡不冒了,火不够大它就会这样子。那叫扬汤止沸。锅盖打开搅一搅那沸腾的状况就没有了。那你要汤很多才能扬汤止沸了,干锅子在那里烧你扬什么汤已经没有汤了。

所以这个情况,扬汤止沸法就是这样情况。这条用扬汤止沸没有用,白虎汤那个清法,就是在上面这锅水啊搅一搅,让他温度降低一点,然后就不会沸腾了,这没有用。一定要立刻关瓦斯炉。所以立刻关瓦斯炉的这三条是非常危险的三条啊。等也等不了了。

9.78

发汗,不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤。

那像这个发热汗出,那个汗出多,主要是说啊他的那个汗出的速度让人觉得说烧干的速度太快了,那

9.78

也是一样的意思,他说“发汗,不解,腹满痛者”,这个人呢发了汗,太阳病没好,然后呢,马上三个小时之内,他的肚子又已经结出有块了,整个肚子都胀满了,那这个燥屎的形成速度是太快了,可能这个人原来就是偏热的阴虚体质。那感冒一入阳明马上腑证就成形了,那么腑证如果以这么快的速度成形的话,你没有办法拖就好啊,小承气汤探一探,抿两口,那不行啊,因为他的体质是这种转归速度的话啊,你再不立刻把那个燥屎打出来的话,干到底了,那个人马上什么谵语啊,整个疯掉,马上整个脑膜炎

的脑证都出来了。所以这种情况立刻就要用大承气汤下来。所以这就是观察病的转归速度如果看到怕人的速度,要用大承气汤

立刻关瓦斯。

那么,这三条能不能包括所有的阳明的急下的情况呢,我想不能,但是呢,至少张仲景给了我们一个提示,就是如果这个人的病转归太过于快速,如果这个人出现那种神经证状的时候,以后教痉病的时候,如果那个人开始脑炎的那种证状出来的时候,那都是要用急下法,那将来还有少阴的急下,也是要用大承气汤

所以这些这些的思维方法,我们要记得,因为《阳明篇》来讲,今天的人和古时的人体质有所不同。临床能看到状况有所不同,那至少消化轴的能量被夺到那里去啊。人发干是什么样子,发热是什么样子,湿热是什么样子,这每一个鉴别的点我们都要有一个认识。

大承气汤

VS

腹满、宿食

VS

脉象辨析(桂林本

9-79

9-80

条)

9.79

腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤。

那么接下一

9.79

呢这个东西几乎是杂病了啊,“腹满不减,减不足言,当下之”,就是这个人啊整个肚子塞得满满的。那你第二天问他吃不吃得下饭,他说可以吃一口啦,那你问他有没有有好一点,好像有好一点啦。其实还没有好啦。就是这样子的状况。那有人是说这病人也可能是拉一点点的大便,但拉一点点大便出来一两颗,但整个肚子都胀满在那里。

那这种情况啊,有的时候是有宿食啊。他的那个吃了不消化的东西一直塞在那里。整个消化系统就怪怪的。那这个还是一口气把他整个打掉比较爽快,不要再拖了。当然啊你看杂病啊,你用大承气汤

不是惟一解啦。因为腹满也有虚证,将来要教的寒疝腹满那还有虚证的。我们今天也不要讲死他一定是大承气汤,那如果你断定的大承气汤的话,首先看舌苔。舌苔是不是很黄很黄的,你要按一按,他的那个腹满痛是不是拒按的,讨厌你按的。因为有屎的话那个肠子按了会痛,对不对,你要确定他是大便造成的啊,不要说是虚寒腹满,减不足言你也给他用大承气汤这样就没意思了。但是这样的情况我想在汉朝时这样塞满了大便的肚子啊用大承气汤去打。

9.80

阳明少阳合病,必下利。其脉不负者,为顺也;负者,失也。互相克责,名为负也。脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。

然后呢,下面一条比较是临床上不太好用的一条,找到他的用法是偶尔才会有医案出来。他说如果是“阳明少阳合病,必下利”。好像张仲景的书两阳合并都是下利嘛,对不对。那这个,为什么下利,基本上是两条阳经都在病的时候,那个消化轴的能量被夺去光了,就是空掉了,没有能量,吃什么都不消化就拉下来了。

那么,但是呢他说,那时候呢,你要做一个鉴别,那怎么鉴别呢,就是脉不能输,脉不能输是什么意思啊,就是一般来讲啊,我们说肝木克脾土,对不对,消化轴是被肝胆区块控制的一个东西。那么如果你把这个脉啊,你的右边的关脉,这个脾胃脉啊把起来弦脉很明显,那代表这个肝胆的问题已经完全克过来了嘛。这样子就输了,他说输了就是负者失也,相互克责,宋本写贼盗的贼,他说名为负也,那这个如果脉不负者是顺,为什么要这样子看待这个事情。

是这样啊,因为呢,在辨证的理论来讲的时候啊,如果他的这个脉象是不带有这个少阳调子的弦脉,那这个人的拉肚子也好,便秘也好,那都是消化轴本身的事情。就可以照阳明医。吐的话用吴茱萸汤

。拉的话,用理中汤

,那不拉的话,用承气汤,就是都还可以照阳明医。如果他的脉是带弦的话。这个消化轴的问题呢是自律神经来的少阳来的。那如果他的脉是少阳来的话,那你这些阳明里面搞来搞去的方子都没有用。那么另外一个点就是如果你的脉是输了的话,那你的消化轴本身很烂很好欺负。所以已经太烂的消化轴你怎么医都会比较难医。希望在这种情况之下不要有太明显的弦脉出来。有的话就会比较难搞一点点。主要是确定那个脉象不带弦你才能够单纯的看成是消化轴的问题,然后用消化轴的药。

那这个比如说后面讲说,如果这个脉是滑而数的,又滑又跳得快他说什么“有宿食也,当下之,宜大承气汤”。吃了东西不消化,一坨在肠胃里面做怪啊。一坨东西其实脉往往是滑的。要用承气汤脉一定是偏热的,对不对,所以一坨不消化的东西偏热,这个时候用承气汤把他打掉,当然你是不是一定要用承气汤,其实未必啊。主要是什么呢,大黄剂,就是这个宿食

不消化这件事情啊,往往你用那个解毒的药以及用那个消导的药的效果不太好的。因为你说这东西他不好消化,你刚吃下的时候不好消化,你用什么山楂啦,鸡内金啦,神曲啦,帮忙消化,这是有意义的。

可是已经是一坨不消化的坏的东西往下面塞了,那个时候还不如吃泻药泄掉比较轻松。或者这个时候已经塞到肠子里,肠子里因为那一坨东西难过得都不会动了,哦吃吃半夏泻心汤

来解肝毒,吃不干净的东西还会中毒,那也是很奇怪的,通常不如整个打掉比较爽快。

因此在某些情况吃的东西不消化,其实是可以用大黄系的药的,那当然条件是脉要滑而数,不要带弦。因为带了弦这个病就是自律神经那一边了,不能当作宿食来医的。临床上呢要用脉弦不弦来断定我们到底是用阳明药,还是要用调自律神经的药。那这是一个很基本的规范,所以这一条在实践上面还是有意义的。

至于说到这个脉滑而数,这个脾胃没有败又有宿食,这个状况呢什么人有啊,其实多的是小孩子,就是这个小孩子有时候就是乱吃乱吃的,你知道。吃到这个回到家你叫他说吃饭,他说吃不下饭,完全吃不下,然后呢,每天他就是下午啊就开始发烧。就是下午发潮热,然后脉见滑,这个就是小孩,我们现在台北比较冷酷一点,乡下小孩子对不对出去跟小朋友玩啊,从巷头吃到巷尾啊,一家一家继续吃的啊,都不知道吃的什么年糕啊什么糕啊什么桂啊就这样一直吃,直到第二天就这样子发烧,然后脉带滑。就这样子就是有宿食啊,就是吃坏了。这种小孩子的病你用大黄剂,大黄甘草汤

就可以,下就好了,就是不用再用消导药了。有这样的症状的时候,就是潮热、脉滑、吃不下饭小孩子的病啊,那就直接用下法

助教要换带子,对不起。

抵当汤

VS

淤血发热(桂林本

9-81

条)

9.81

病人无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之;假令已下,脉数不解,合热则消谷善饥,至六七日不大便者,有瘀血也,宜抵当汤;若脉数不解,而下利不止,必协热便脓血也。

那么我们再看一条,再看一条也是今天临床比较少见一点啦,虽然说少见还是有机会见到。他说病人无表里证,这个证状又很不典型,就是发烧,我们也知道他是感冒了,这里说他是太阳,少阳,还是阳明,不清楚,就是发烧,然后呢,就烧了七八天之后,虽然他的脉还是浮而数的,但是呢可下之。这个“可下之”,就是张仲景用可字的时候,张仲景本身还是有一点犹豫的,就是有商榷余地的,

那么张仲景为什么要说可下之呢。因为他后面还有一点说明,也就是说当你下了之一后啊,我就可以认得出这是不是消化轴的病,不下的话我认不出来。所以这个人就纯粹不大便,发烧,其他主证都不明显,然后这样子拖了一个礼拜之后,他的脉可能是浮的,因为你,这个东西他,主要就是脉跳的比较快,脉浮数,我们一般会想给他发汗,可是如果已经七八天不大便了,那你也不要给他发汗,你就等着,然后呢,这个时候张仲景说你不妨用一点泻药看看,那么用了泻药之后可以观察到什么呢,张仲景说如果你用了泻药,他大便已经下来了,可是呢他的脉还是跳得很快。那原来那个脉跳的快,你说有大便,阳明腑实证嘛,所以脉跳得很快又热,可是大便下来之后,这个脉还跳得很快的话。那张仲景就会告诉你说,这就知道那个热啊是血分来的,不是消化轴来的。

但是那个病真的是就比较暧昧。张仲景的这个条文也是这种很不好用的条文。“脉数不解,合热则消谷善饥”,就是这个脉的数没有解,热并没有被下掉,那这个消化轴本来是几天不大便,是不是,塞满东西嘛,那现在热还在那里,消化轴到是空了,当然就胃口大开嘛,病人狂吃,因此这个,这一条后来是用到抵当汤

治瘀血嘛,所以有人认为张仲景这一条是不是在说瘀血发热会形成今天所谓的那种狂吃东西的病。就是瘀血的热会让一个人的胃口开的不得了。当然我也不能去指着那个电视冠军的那个什么,那个大胃王得什么瘀血证,也不能这样讲。但是如果你遇到暴食证

的患者的时候,说不定要从这个角度去想一想是不是瘀血来的热。

那,他说这样子下了之后又过了六七天啊他还是不大便,而且胃口特别的好,脉还是跳的特别的快,他说这个热是血分有有瘀啦,要用抵当汤

。那你说啊这个病有没有,好像是刘渡舟教授还在世的时候啊,教这个课时就有说,这个东西他们同业就在研讨说这个东西到底存不存在。结果是陈慎吾

[1]

说遇到过,有这么回事。那这个,他讲的就是说,有一种发热,瘀血发热,他就发烧,就是大便是偏燥的,但还是大得出来。但是都偏黑,黑黑的一颗颗,大便偏黑,就是瘀血发热,是有的。临床上可能还是有这个状况。而因为是瘀血发热,你去用承气汤也打不到。所以可能这个会打漏的状况还是要知道。当然主证其实都是便秘

,所以张仲景一时间也不一定分辨得出来,先下下看。下了

A

热都没有退,那就代表是

B

,这样子,探探看。

他说如果脉数不解,而下利不止,必协热便脓血也。这个“下利不止”啊,宋本没有那个利字,就是下不止。这怎么讲呢,就是说,宋本的讲法就是如果你用承气汤下过一次之后。脉还是跳得很快,然后还不甘心,你还没有想到瘀血,还拼命的用承气汤又下,那会怎么样,那就是变成拉脓拉血啊。这个热没有消,你害他拉稀,然后那个肠道已经被你磨得很薄了,那个湿热会自己找出路啊,自己发炎破成脓血跑出来了。所以就变成拉肚子又带脓血,就是湿热所在的位置不对,你硬要从消化道那边清,就会有这样的问题出来。

那如果是桂林本这个下利不止的话,那这个人一直是热的话,那他拉起肚子来的话,那个热也会自己找出口啊,那拉起来就是不干不净的,带红带白的,就是这样子的状况我们要知道一下。所以在《阳明篇》接近尾声的地方张仲景还是在提醒我们有可能打偏的,看起来像承气汤证,还是有例外,所以我自己读《阳明篇》的感觉就是这一篇读起来,如果你是在家里在翻开这一篇来看,大概会是整本《伤寒论》中最不爱看的一篇。因为很无聊,条文看起来很沉闷。

可能也是因为这个,以教材来讲,张仲景教材好看度最低的就是《阳明篇》。所以大概后来的人学阳明篇也是随便翻一翻就跳过。所以阳明篇反而变在后代医家能力上的一个缺口啊。没有学到他要讲的东西。

寒湿发黄病机(桂林本

9-82

条)

那接下来就是很重要的发黄三条啦,阳明篇的。哦不是,是四条。

9.82

伤寒,发汗已,身目为黄,所以然者,以寒湿在里,不解故也。不可汗也,当于寒湿中求之。

那这个首先他是解释这个黄病的来路,这个

9.82

他说伤寒了,发汗了,身体发黄了,眼睛也发黄了,他说会发黄,是因为那个人有寒湿纠结在里边,你说阳明病是偏热的病啊,你说那个寒湿,我想是消化轴本身能量不够,所以就湿气在里头凝聚这个问题。他说这样子,消化轴里头这个凝聚的湿气没有解掉啊,他说,这样的情况你发汗是没有用的,当然宋本里讲的不可下也,意思是这个病啊,如果是宋本不可下的逻辑,就是说这个寒湿是太阴病,这个太阴病没什么好下的,越下越寒。

那如果是桂林本的逻辑不可汗也,就是这个病啊他的湿热纠结在里面。能够汗出来的都是没有纠结到的,对不对。病根还是在那边,所以这样子的话你就不要想那些方法了,要从从寒湿中求之。你要去想怎么样可以从这个消化轴把寒和湿分消掉。这一条其实本身不是标准的阳明发黄。这一条啊轻的一点用茵陈五苓散

,重一点的茵陈四逆汤

。那是寒病,还没有到阳明病。

茵陈蒿汤

VS

湿热发黄(桂林本

9-83

条)

后面这几条才是非常标准的阳明发黄。那么

9.83

呢是茵陈蒿汤

9.83

伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤主之。

那么茵陈蒿汤我们上堂课教过啦,所以现在我们得拿这一条来补一些证状。首先身黄如橘子色,就是这个人身发黄,全身橘红的好鲜艳的,这个通常是茵陈蒿汤。然后呢小便不利,这个黄证一定要小便不利。对不对,小便利就不能发黄嘛。小便不利的状态嘛也是有的。然后再补一个证就是腹微满者,茵陈蒿啊有可能是会腹满。当然我上堂课也讲过这个上腹发满这个是茵陈蒿常有的证状。所以上腹满,甚至严重到腹水,就是这样子的状况。当然如果你再说下去的话。茵陈蒿汤是大黄剂啊,所以到底是处于便秘的状态了。人家已经在拉稀了你好意思给人家茵陈蒿汤吗?大概不行啊,所以他就是以便秘为前提的腹胀满啦,水肿啦,小便不利啦,身黄如橘子色啦,然后发高烧啦。这一整串是很适合用茵陈蒿汤的。所以把这些证状也加到一起。

栀子柏皮汤辩证

VS

温病发黄(桂林本

9-84

条)

9.84

】伤寒,身黄、发热者,栀子柏皮汤主之。

栀子柏皮汤方

栀子十五个(劈)甘草一两(炙)黄柏二两

右三味,以水四升,煮取一升半,去滓,分温再服。

然后呢,接下来有一个我们学经方在临床上很不会用的方就是栀子柏皮汤

。我们今天时间不够,所以那个黄柏跟连翘这几味药的药性我们都下堂课再讲。我们先讲大概就好了。黄柏我们都知道是很苦很苦的药,对不对。是清下焦的,是能够把下焦纠结的热把它掰开的,分开的啊。

那他为什么要叫柏皮呢,因为黄柏这个药如果你不带皮的话就是治内脏,带皮就是治经络。那这个病就比较在经络,是在三焦。是我们一般说是上中下三焦的那个三焦啊。那这个带皮的黄柏下去煮。那他的证状给的很少,他说身黄、发热就这样,你听起来会觉得相当的主证不充分。可是呢,栀子柏皮汤在临床上用的时候啊,如果用中医的说法的话就是治疗的是温病发黄,也就是这个人首先一点是茵陈蒿汤通常都是有便秘的。而栀子柏皮汤是没有便秘的。所以这个人如果在发黄的时候还能上得出厕所的话,那有可能偏到栀子柏皮汤

啊。

然后再一点,栀子柏皮汤

,栀子很清楚是清三焦热,胸腔郁闷的热,对不对,那黄柏是清下焦的热,是不是这样。那么我们说什么病是沿着三焦传啊,是温病。那这个沿着三焦在发热的温病,为什么在发黄的时候呢,不合适用茵陈蒿汤

呢。那是因为啊,枙子清的上焦热是很大的热啊,我的意思是说,阳明热病有栀子清的上焦热的条文对不对。黄柏也是很寒的药哦,也就是说当这个人啊,全身是上中下三焦啊非常均匀的弥漫着热的时候,你光从肝,用茵陈在抽肝的火怎么抽得掉,你要拿肝当抽火机把全身的火都叫过来吗,这是不太可能的。因为全身三焦都在热,所以那个肝炎退不掉。因此你要全身三焦的热一起清,那你说需不需要再清中焦热,不必啦,中焦再清热,脾胃就会倒掉了。不但不放茵陈反正再放一点点甘草啊护住中焦,当然甘草只放一两而已嘛,很不够意思。一两的话连桂枝汤

里面二两的比例都不到。他分两次喝的小剂量的药啊。那这个,所以呢这个药主要就是三焦从头清到脚,这样子的一个热,黄才能够退掉。反而这种情况茵陈蒿汤

不会好用。

茵陈蒿汤是比较对准那个肝脏,就是肉体的肝脏的。所以我们在辨证点上面呢,就稍微要分一下,就是茵陈蒿汤呢本身的热不一定很高。茵陈蒿它是能够通利胆,以利胆为主把胆汁打出来,但是不一定是有高热,因此呢,如果茵陈蒿汤证,他那个黄,而那个人是有潮热的,而可能会偏到栀子柏皮汤

。那除非他是便秘,那便秘

的话就完全偏到茵陈蒿汤。潮热而不便秘就偏到栀子柏皮汤啊。

高热型黄疸,就是那个烧烧得非常高,那枙子也可以把那个胆汁从血拉到尿排出来,还是能够,就是是枙子它虽然不是利胆的,不一定让肝分泌胆汁,但是可以把那个弥漫的胆汁从小便抽掉。所以无论茵陈蒿汤和栀子柏皮汤都有用枙子的。

那既然用了枙子可不可以心中懊恼心中烦啊,都可以。然后呢,用黄柏,他的主证有时候看他什么,看他这个脚发不发烫,如果这个人脚热是这个脚都不能盖到被子里面的话,常常是要用到黄柏的,就是栀子柏皮汤

这一边的。

所以就是没有腹满便秘的状态,但是热证非常明显的时候啊,这个时候用栀子柏皮汤。

那么,当然你要说兼证的话,那一定是小便很少,红褐色的小便,然后口渴脉数,就是脉跳得很快,很能喝水啊,这些这些特征都有的时候呢就用这个方子。

栀子柏皮汤、茵陈蒿汤、麻黄连轺赤小豆汤主证辨析

那么还有一点就是说,三焦热的这种全身热的黄疸

是栀子柏皮汤。那比较集中在肝脏的黄疸是茵陈蒿汤。然后呢不关系到肝胆的,就是纯然的溶血性的黄疸是下面一个麻黄连轺赤小豆汤

那么也就是说在这三个汤剂的分类中,栀子柏皮汤或者是茵陈蒿汤那个人都有胆汁的问题,就是人发黄,是胆汁没有照正路走,对不对。所以大便是什么,灰白色的,就是大便是不黄的。但是麻黄连轺赤小豆汤的那个汤证呢就没有大便颜色的问题,大便颜色是正常的。因为他的黄疸是血红素溶血的东西造成的。那么你要说他黄的状况呢,一个不是很精准我想西医也不会承认的看法,我想临床上会用的一个辨证点是这样子,如果是麻黄连轺赤小豆汤

那个发黄,以发黄来讲的话啊。通常是皮肤黄的厉害,眼睛不太黄;茵陈蒿汤啊是皮肤眼睛都黄;然后呢,栀子柏皮汤呢是皮肤没有那么黄,眼睛特别黄,这样子的分法,当然这个分法有点险,不能说绝对,但是好歹可以用用看,遇到的时候。

那这个,当然我在这边嘛,就像栀子柏皮汤

的话,其实能不能拿来治肝炎

,它的发黄常常是肝炎的发黄,那肝炎要加茵陈跟郁金可不可以,也可以。我这个课到今天啊我都没有讲肝炎要怎么医,我觉得,肝炎这个病啊,你与其要学什么专病专方,不如学抓主证,然后我们现在是在学经方。一般外面医肝炎的都是要用时方的路数,说哦脾胃虚要加四君啦,阴虚要加滋阴的药,然后什么肾虚要加什么附子,都没有讲错。但是我觉得最好能够先跳掉时方那块病机论,你抓得到主证,就先用主证,所以黄疸有没有胆囊炎

造成的黄疸,有啊,胆囊炎也会发烧,也会黄疸啊。胆囊炎的黄疸为什么我们就不用讲了。

因为胆囊炎的黄疸那个人会往来寒热,这样一听就掉到柴胡那边去了,那是少阳,不是消化轴,整个区,张仲景的分类法就不同一类的了,经方的世界在经方的逻辑还是要学稳。或者是溶血型黄疸我们呆会儿还会讲到麻黄连轺赤小豆汤

。也有不是的。还有些人的病是脾肿大。那脾肿大有时候关系到胆管,因为好像出口是一起的。那这个脾肿大

我们一般用实脾散

。可是这个脾肿大而血虚的溶血型黄疸,那个是归脾汤

,要以补脾阴为主的。还是有些细部的路数不一样。

麻黄连轺赤小豆汤

VS

溶血型黄疸(桂林本

9-85

条)

9.85

伤寒瘀热在里,其身必黄,麻黄连轺赤小豆汤主之。

麻黄连轺赤小豆汤方

麻黄二两 连轺二两 杏仁四十个(去皮尖)赤小豆一升大枣十二枚生梓白皮一斤(切)生姜二两(切)甘草二两(炙)

右八味,以潦水一斗,先煮麻黄再沸,去上沫,纳诸药,煮取三升,去滓,分温三服,半日服尽。

我是觉得我们马上要教的这个麻黄连轺赤小豆汤

啊,非常的重要啊,所以还是要把它学起来。这个麻黄连轺赤小豆汤的条文也是写的很少,他说伤寒,这个人感冒了,脉浮怕冷,然后呢瘀热在里,这个人脉浮怕冷的同时呢,热啊瘀在里面,用了瘀这个字就比较是血分啊,那血分啊受不住这个热呢,就爆血球,变成溶血型黄疸出来了。当然这个湿热瘀在血分这件事情跟西医讲也不知道是怎么沟通啊,就是今天西医说溶血型黄疸是怎么来的,有没有什么说法。是没理由的吗?有没有讲法。先天就是说这个人基因不好啊。是不是没有讲到很确切的意思。应该有啊,我想应该是有的。我想我们就姑且都不知道好了,反正溶血性黄疸

这个方好用得不得了,什么都不知道会吃药就好了。

那这个麻黄连轺赤小豆汤

啊,因为那个病是这样子,外邪进来,然后呢纠结成血分湿热,造成溶血发生黄疸。那当然这个类似东西张仲景也讲火逆,你不应该用烧针的用了烧针,那个热气逼入血分,那人也会发黄。对不对,意思是一样的,那这个方子就是用发表的药来把这个血中的湿热推出来。那用发表的药来把血中的湿热推出来啊,这件事情可以医多少其他的病啊,是不是?说用来医痔疮都可以啊。就是这个方子的沿用范围就非常的广了,而且要用麻黄连轺赤小豆汤啊你一定要用中医的观点,就是相信有什么外感内陷这件事情,就是那样的连属关系。

就是外感进来,就是血分湿热然后又连属到哪里去,我为什么要提到这个连属呢,因为这个汤证形成会经过的病呢包括今天的荨麻疹

湿疹

以及某几种类型的肾炎

,肾脏炎。就是一个连属关系都挂得到的啊。

麻黄连轺赤小豆汤方解

VS

皮肤病加减法

那么,那这个,他的方子呢我们来稍微看一下。这个连轺这个东西啊,是连翘这个药物的根,那么连翘今天药局都买得到,连轺倒是买不到。那么连翘的特征是什么呢,就是能够把血分的热从表面开出来。血分的热从表面开,他跟麻黄连署的时候效果都特别的强,那他从表面开的意思是什么呢,意思是说呀,如果你用的是连轺比较会尿解,你用连翘比较从表面。那我们今天都用连翘,因为他里面有一味梓白皮,我们今天也买不到了。都用桑白皮,那桑白皮有一点点挡到麻黄跟连翘往外开的,所以最后还是有一部分会尿解,所以一个加减最后整个方剂的调调还是没有变太多,所以可以接受他了。那么,那至于说赤小豆就是红豆是去血中的湿跟毒的,对不对。血中的湿热,红豆也是蛮强的。

那你想这个汤基本上是一个麻黄汤底,但是呢不要他走麻黄汤那么极端的路子,所以有姜有枣。那枣多姜少,那比较血分多一点。那这个姜少一点点,基本上还是有调营卫的结构。然后呢杏仁是本来麻黄汤就有的,那里面再加赤小豆连轺加上梓白皮啊然后帮忙清这个湿热。用桑白皮代替其实也不错啦。梓白皮用到那个重量会吐,吃了会有点恶心。所以用桑白皮也不错。所以有人说用茵陈代可不可以,茵陈也可以啊。只是茵陈是专门分消肝里头的湿热的啊。所以散出来的茵陈也是有效了,但是没有那么了不起的效果。

那他的这个煮服法是用潦水,这个潦水呢是刚接下来的雨水,那这个接下来的无根水是什么,因为他还没有开始往下流啊。所以他比较不下流,是往上面浮的,就是说他还比较记得天上的阳气多一点。这个药是治皮肤表面的,所以那个水不要往里的水,要往外的水,所以这个水要比我们身体里面的水要更浮一点,所以这个药可以被托上来。这是他的一个思考。

当然你们同学今天就用蒸馏水也可以啦。那这个药方啊我看看他平常治疗的证状。我觉得典型来讲的话,这个汤证脉是浮的,无论是黄还是发疹,脉是浮的。然后如果是发黄的话,这个人会有麻黄汤证的发热恶寒无汗的证状。以黄证来讲,就是有这个表证用的时候就好用。那什么时候用,那一种发黄是用麻黄连轺赤小豆汤方啊,当然我们刚才讲说,看大便的颜色就会知道是不是溶血型还是肝胆型的这一点。

那另外就是急性黄疸

,就是这个人啊,一外感,就是这个人今天下午感冒到了晚上就发黄疸了,有的时候,人家叫急性肝炎那么快,反正一感冒马上就发黄疸这么急的,那通常是挂到这个汤证,而且特好用,就是它的邪气还在表面的时候。

然后哟,如果要说他可以治什么的话,比如说这个邪气进来以后会怎么走啊,这个汤啊我们平常在医杂病的时候啊,治疗那个荨麻诊、风疹、湿疹

是特别的有效。这个东西往往是湿热郁结,有时候吃鱼虾过敏,发成那种疹块也可以用。

当然,连翘是往外发的,枙子是往里面拉的。这个疹啊如果是从皮肤表面凸出来的,用连翘比较好用。如果那个皮肤整个是平的,就是发红点,一点没有向外凸,那用枙子往里面拉就是了,因为它没有要出来。所以进退之间你自己知道一下药性就好了。发疹块的这个时候啊,其实我们都还可以加味啦,比如说如果你是痒得很凶,荨麻疹

发得厉害时,这个人啊这个红得厉害的,你知道那个过敏,就是那个痒得厉害的,就加浮萍啦,加个两三钱浮萍,白芷止痛,浮萍止痒啊。然后呢,如果要把他推得干净一点,要加什么呢,蝉蜕,基本上这个方剂再加蝉蜕再加浮萍。然后赤小豆就是一般的红豆啊好好的足量加下去,那效果是不错的。

可这个汤喝起来啊,的确没有麻黄汤那种明显的解表的感觉,比较喝的时候会让人没那么有信心,张助教上回得这个,我觉得助教讲的话也是肺腑之言,他说这个挣扎着在那边煮麻黄连轺赤小豆汤

啊,也是为了对中医的一份信任而已。不然我也知道到西医院打一针马上就好了。这其实也没说错啦。

这些抗过敏的东西西药也已经发展的不错了,但是我们基本上假设有湿热嘛,那把湿热去一去也好。但是喝的时候就让人比较没信心,不知道会不会好。但是喝了后第二天果然就好了。就是,那个发炎这么厉害一下子就没了,这也是很厉害的。所以这个方子算是很不错的。那么,这样的一种疹类的东西啊,如果你病机合的话,是好用得。那甚至是,如果以疹类来讲的话,日本人拿这个方治疗癣,不是疹。

也是湿热,对不对,只是癣湿热纠结在皮肤多,不是血分,那治皮肤日本人是加什么呢,加腹蛇

,他们叫反鼻,鼻子反过来的东西。加腹蛇治癣就比较有效。那这个方子加味用来治汗斑

的也有,如果是治汗斑的加味加杂了,也不知道是那味药有效了。

当然一般来说,除了这个红疹、湿疹之外,溢脂性皮炎

,就是皮肤发了好多油出来的那种红啊斑啊有用。那昨天上完课之后有人问我说,那异位性皮肤炎呢,我说异位性皮肤炎不一定。因为异位性皮肤炎

是这个人肝肾虚,所以身体该分泌的什么抗组织胺都没有了。那个要用补药的。所以异位性皮肤炎要用补肝肾的药才能治本,当然发作的时候你可以用一点葛根啊这种加味麻黄剂推推,那是可以的。用桂麻各半汤的法来发发汗是可以的,你要用这个方来治也是可以的啦,但那只是治标。因为本的话是这个人肝肾虚啦。

麻黄连翘赤小豆汤

VS

肾脏病

那异脂性皮肤炎跟一般性的急性荨麻诊湿疹也都有效。那么这个东西呢,在经方的世界里面,肾脏病常常要用到麻黄,因为麻黄可以破肾阴实嘛,那个发了汗尿就通了,所以麻黄通常也是一个很强的去湿的药。

那么这个汤证能不能跟肾脏病连属呢,那是常常有的。比如肾脏病通常分急性的与慢性的。比如说,慢性的肾脏病

的患者,那身上狂痒,皮肤湿烂烂的,那是水毒证。那这个东西就是肾脏的病牵连到皮肤的湿热。那这样的话一起开掉,那肾脏病也好了,疹子也好了。就是都一起治好。

那如果或者反过来讲,就是急性肾炎,常常是中医说的疹毒

内陷,就是这个人他先是皮肤上有疹子,就是他先有外邪进来了,外邪进来了牵连到血中的湿热,他开始皮肤上起疹子,然后疹子起着起着,几天以后开始变成急性肾炎了。疹子那个湿热搅到肾里面去了。那这个连属还存在的话,和疹子一起发作的那种急性肾炎,西医那边验得到蛋白尿,就是这样子急性的跟湿疹一起的蛋白尿,麻黄连轺赤小豆汤方可以一起发出来。所以这方子在临床上的可应用范围是很大的。

像小孩子长水痘

的也有希望,但只是有希望。有时候对得到,有时候对不到,到底还是要抓个主证,有外感的时候,要有那个外感的调调。明晓得他起疹子,连结进来的,这样子就会非常的有效了。所以今天教的方子栀子柏皮汤

等于是补茵陈蒿汤

的不足啦,这是一个补充的方子。但是麻黄连轺赤小豆汤

方就是一个单独存在的非常重要的方子。今天一般家常还是用得到这个方的。

然后呢,这个宋本《伤寒论·阳明篇》呢就是在这里完结了。所以桂林本后面的就归到杂病去了,所以我们下礼拜就来整理黄疸,当然一开始先把黄柏跟连翘这两味药讲一讲,然后再来直接进入黄疸的治疗。(本课完)

(常乐整理

-

云起校)



[1]

陈慎吾

(1899

1972)

福建闽侯人。幼承庭训,精于儒学,旁道岐黄。后因宗戚罹患,为庸医所误,遂立志甘医以济世活人。

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