人类认识小儿遗尿的历程、启示与防治

人类认识小儿遗尿的历程、启示与防治

遗尿

【定义】指3岁以上小儿睡中小便自遗,醒后才觉的一种病证。

【病位】脑-脊-膀胱

【病势】可虚可实

【病性】寒水病变

【病因】脑脊发育不全,或协调性差,或脑脊相关病症。或卒受惊恐,或感染邪毒,或素体虚弱。

X

【基本病机】“脑-脊-膀胱”功能失调,天人阴阳关系失调。

【理论依据】

一、中医

1.遗尿的传统中医观

(1)遗尿的“肾虚不固”学说古人从遗出为尿,尿乃水之性,“治水者肾也”(肾主水)这一观点出发,认为遗尿当为肾不治水,肾关不固,强调运用补肾法。古人又从白天不遗晚上遗,晚上属于阴,阴寒内盛之时遗尿,当然是肾气或肾阳不足,于是以温补肾阳立论,用金匮肾气丸、薯芋丸或缩泉丸治疗。

遗尿的肾虚不固学说是传统中医的主流认识,影响深远。补肾成为了治疗小儿遗尿的根本原则。

(2)遗尿的“土以制水”理论当发现单纯补肾法治疗效果并不理想时,古人增添了补脾法。补脾法完全根据五行规律推导得来。遗出的是水,又是在晚上阴寒内盛时遗出。而五行中能制水的是土,自然将遗尿归因于属于土的脾,从而采用补土法治疗。补土健脾法治疗遗尿也有市场。经典处方为补中益气汤。

按照“土以制水”还不能止住遗尿时,古人甚至考虑到了水之上源—肺。事实上,剧烈咳嗽、气紧、哮喘等都可伴随小便余沥或失禁。很容易让人联想到遗尿的肺虚理论。于是,“肺脾两虚”遗尿就有了理论根据。

(3)遗尿的下焦湿热理论无论肾虚不固,还是脾虚失运,或肺脾两虚均属于虚寒性疾病。虚寒,小便清澈清冷。而部份遗尿患儿小便却成黄色,或者白天也点滴而下,甚至小便疼痛。用虚寒难以解释这一现象。于是,遗尿的下焦湿热理论应运而生。湿热湿热,湿阻气机,关门不利,热邪蒸迫,逼津外出,从而引发遗尿。即使下焦湿热了,古人还没有忘记肾虚。多用六味地黄丸补肾,而在其中加知母、黄柏、车前草等治疗。如知柏地黄丸,也有用龙胆泻肝汤调治的。

(4)遗尿的“心脑理

论” 近代中医借鉴西医理论,发明了遗尿的心脑理论,强调大脑(心神)对小便的控制,采用醒脑开窍法治疗遗尿。方中出现了麻黄、菖蒲、白芷等开心窍的药物。

2.对传统遗尿理论的反思

(1)传统中医遗尿理论的缺陷

遗尿只发生于睡眠过程中,白天从来不遗—如果肾虚肾关不固的话,除了晚上遗尿,白天也会遗尿或者至少该尿频。

几乎所有儿童遗尿都随年龄增长不药自愈—没有补肾补脾,也能痊愈。显然其与生长发育中的某种构架和联系相关。才有可能随生长发育健全而愈。

许多孩子除了遗尿,并无体力和智力等方面的不足—即除了遗尿,并不存在所谓肾虚、脾虚,或肺脾两虚的其它症状。如果肾虚,患儿形体和智力发育当受到影响。如果脾虚,患儿身高体重当受到影响。如果肺虚,当有咳嗽和呼吸方面的异常改变。但遗尿患儿各项体检指标均与正常儿童无异。

(2)传统中医治疗遗尿疗效存疑传统中医无论按肾虚、脾虚、肺脾两虚,还是下焦湿热治疗遗尿,疗效都缺乏统计学支撑。今天小儿遗尿病例减少,并不是补肾的结果,而是因为尿不湿的发明和国人体质的增强。

3.从天人合一观看待小儿遗尿

遗尿只发生在晚上提示遗尿是特殊时间—晚上,特发的津液疾病。遗尿白天不发生提示遗尿能被觉醒掌控。除了遗尿,小儿大多并无其它症状,学习可以优秀,智力可以发达,身体还多壮实,一点不像虚的样子提示遗尿可能肾虚、脾虚和肺虚无关。

对人体来说,大便小便是白天的事,晚上只应该睡眠。现在晚上遗尿,这是昼夜颠倒,天人阴阳同步关系失调的典型表现。因此,调治遗尿应该从天人合一角度去研究,既考虑到晚上的抑制和遗尿,又考虑到白天的兴奋和利尿,采用白天助阳利水和夜晚益阴收敛的“旦助阳、暮益阴”治法。

4.“脑-脊-膀胱”轴

小儿和成人大小便的最大不同是小儿说便就便,无法忍耐。说明大小便的调控与忍耐有关。忍耐是意识活动,是脑的功能,加之排尿中枢在脑。故遗尿与大脑发育和功能有关。大脑下连脊髓,脊髓骶段为排尿低级中枢。脊髓横断或病变将导致小便失禁,提示遗尿本源可能在脊髓。骶段的脊神经广泛分布于肾、膀胱、尿道等部位。它们是排尿的终端单元结构。

睡眠的时候,人体仅仅存在基础代谢,大脑处于休眠状态,对脊髓和全身的控制作用最弱小。遗尿恰恰发生于夜晚熟睡之际,显然是脊髓失去大脑的控制,排尿兴奋而致。随着年龄增长,脑-脊之间联系加强,脑对脊的控制增强,故遗尿多能自愈。因此,我们将遗尿的基本病机总结为:脑-脊-膀胱功能失调是比较科学的。

二、西医

1.发育因素

遗尿症有明显遗传倾向,双亲遗尿,其子女77%会遗尿(比父母不遗尿的儿童发病率高6倍)。单亲遗尿,小孩患病率约为44%。研究证实1岁以内婴儿排尿由低级中枢脊髓反射完成,处于随时排尿状态。随年龄增长,中级与高级中枢开始参与排尿控制,宝宝逐渐形成排尿习惯。若大脑中枢发育迟缓,反应迟顿,睡眠不易唤醒的小儿多保持婴儿排尿模式,形成遗尿。

有人认为遗尿症与小儿精氨酸血管加压素(AVP)分泌不足有关。还发现先天骶椎隐裂患儿其传导与兴奋功能可能存在一定障碍。由于神经兴奋性降低,上传的膀胱充盈信息不能有效激发骶髓排尿中枢,并同时上传至大脑中枢。处于自发排尿状态,从而产生遗尿。

以上各种原因将遗尿的病理直指脑脊发育不良和协调性差。

2.尿动力学因素

遗尿患儿功能性膀胱容量(FBC)较正常儿童小。睡眠时尿动力检查约1/3~1/2患儿膀胱极度活跃,自主收缩频繁且幅度大。膀胱功能不稳定,膀胱内随时处于高压状态,难于贮尿,使FBC进一步缩小,FBC与尿液量不匹配,必须通过遗尿来调节,这也可能是遗尿的的重要原因。

3.精神心理因素

本症与精神压抑和心理原因有一定关系。

4.体外环境因素

包括突然换环境,温差变化太大,如寒冷、游泳,患儿入睡前饮水过多等都可能产生遗尿。

【治疗】

一、原理

1.醒脑开窍

2.加强大脑与脊髓耦连。

3.温补下元、固摄膀胱。

4.协调天人阴阳。

二、治法

1.中药:鹿茸、蛤蚧、山药、补骨脂(补肾助元,益髓充脑填精)、菖蒲、远志(开心窍,加强大脑对脊髓控制)、北五味、山茱萸、益智仁(固涩膀胱止遗)

2.小儿推拿:百会 风府 七节骨、百会 关元 会阴(藕连脑-脊-膀胱)、补肾经、揉外劳宫(升提阳气,助肾固涩)、横擦腰骶小腹(腹热透腰,腰热透腹,温助元阳)、调五脏,捣小天心(促进天人合一)

【预防与调护】

1.勿使患儿白天玩耍过度,睡前不宜饮水。

2.每晚按时唤醒,逐渐养成自控的排尿习惯。

3.每天晨起后排尿。平常不要憋尿。避免尿急及尿路感染。

4.不体罚,不责骂患儿,消除其紧张心理,主动配合治疗。

【支撑文献】

《素问·灵兰秘典论》“膀胱者州都之官,津液藏焉,气化则能出焉”

《素问·宣明五气》“膀胱不利为癃,不约为遗溺。”

《素问·灵兰秘典论》“三焦者,决渎之官,水道出焉。”

《类证治裁》“膀胱仅主藏溺,主出溺者,三焦之气化耳”

《灵枢·本输》“三焦者……入络膀胱,约下焦,实则癃闭,虚则遗溺”

《活幼心书·卷中·明本论·五淋》“遗溺者,乃心肾传送失度,小肠膀胱关键不能约束。又睡梦而遗者,有不知而遗者,皆是下元虚冷所致,亦因禀受阳气不足……”。

《类经·四时阴阳外内之应》“恐则精却,故伤肾,凡猝然恐者多遗尿,甚则阳痿,是其征也”。

《诸病源候论·小儿杂病诸候·遗尿候》“遗尿者,此由膀胱有冷,不能约于水故也。足太阳为膀胱之经,足少阴为肾之经,此二经为表里。肾主水,肾气下通于阴。小便者,水液之余也。膀胱为津液之腑,既冷,气衰弱,不能约水,故遗尿也。”

《黄帝内经太素·本输》“盛则闭癃,虛则遗溺,遗溺则补,闭癃则泻”。

《幼科折衷·遗溺尿床》“肾主水,膀胱为津液之腑,肾与膀胱俱虛而冷气乘之,故不能拘制其水,出而不禁,……亦有热客于肾部及膀胱,火邪妄动,水不得宁,故不能禁而频数来也,治当补膀胱阴血,泻火邪为主。……补血治其本;收之,涩之,治其标也”

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