38岁要二宝的我却再次胎停了......

38岁要二宝的我却再次胎停了......

 

停经69天,B超本该发现腹内孕9+周的胎宝宝,可是38岁的佳佳却胎停了。

平素月经规律的佳佳已经顺产了一个13岁的孩子,1年前想要二宝的她胎停了。这次停经50天佳佳出现轻微恶心,未吐,外院查彩超结果:子宫前位,宫腔内可见妊娠囊,大小约35*16*20mm,可见卵黄囊回声,未探及胎芽回声及原始心管搏动。提示宫内孕、胎停育?

8天后,佳佳于我院妇科门诊复查超声:子宫前位增大,宫内可见胎囊,大小约28×37×9mm,内可见卵黄囊,直径约2mm,未见胎芽及胎心搏动及胎心反射血流信号,宫腔内见低回声区,范围约19x9mm,未见血流信号。双附件区未见异常回声及异常血流信号。盆腔未见积液。影像诊断:宫内早孕,宫腔积血?胎停育?

结合患者佳佳的病史、查体和B超结果,佳佳因为胎停育被我们安排住院做了刮宫术,术中探查宫腔深10cm,4-7.5号扩宫器扩宫,7-6号吸管吸宫2周,最大负压450mmHg,小刮匙搔刮四壁及两侧宫角,粗糙感,闻肌声术止,清出物可见明显胎囊,绒毛约孕8周大小,欠新鲜,予以缩宫素20u静滴促进子宫收缩,宫颈管放置防粘连胶,手术顺利,出血5ml。

术后佳佳被护士送回病房,继续静点抗生素抗炎治疗,根据舌脉,辨证为气滞血瘀证,且术后多虚多瘀,中医治疗以益气活血化瘀为主,以生化汤加减,方中党参、黄芪、熟地、白芍益气养阴,当归、川芎、大血藤、忍冬藤活血化瘀,炮姜温经止血,生甘草、败酱草、土茯苓清热解毒以预防感染,具体方药如下:

D党参 15g D生黄芪 15g D当归 15g D川芎 15g D熟地黄 15g D白芍 15g D炮姜 9g D生甘草 6g D北败酱草 15g D土茯苓 15g D大血藤 15g D忍冬藤 15g

7付,水煎,分两次服

中医调护予以宣教调畅情志、清淡饮食、适度锻炼、保持大便通畅等。病理回报:绒毛及蜕膜组织,部分绒毛水肿,请随诊HCG。绒毛染色体检查结果正常。

胎停2次了,佳佳很痛苦,她的疑问如下:

1. 明明第一胎没事,为什么我却接连2次胎停?

回答:早期流产,也就是妊娠12周前终止者,多为染色体异常、内分泌异常、生殖免疫紊乱、感染以及血栓前状态所致。其中胚胎或胎儿染色体异常是早期流产最常见的原因,约占50%~60%。

佳佳已经两次胎停,美国生殖医学学会(ASRM)的标准是2次或2次以上妊娠失败就是复发性流产(Recurrent spontaneous abortion, RSA),我国通常将3次或3次以上在妊娠28周前的胎儿丢失称为复发性流产。2016年法国关于流产的临床指南中指出,RSA的高危因素中包括母亲年龄≥36岁。

2. 造成我这次胎停的原因究竟是什么?

回答:复发性流产的病因复杂,已知的病因包括解剖因素、遗传因素、内分泌因素、感染因素、易栓症、自身免疫性疾病和不良的生活习惯等。但仍有约50%病因不明,再次对患者佳佳的一般情况、生活史、病史进行回顾分析,排查妊娠失败的高危因素,患者佳佳除年龄外没有明显其他妊娠失败的高危因素,那是不是有其他的复发性流产的病因未被发现呢?下一步我们根据下图进行复发性流产的病因梳理,寻找反复妊娠失败的罪魁祸首。

复发性流产患者生殖道解剖异常发生率约为19%,较普通人群高。包括先天性解剖畸形,约占7%,如单角子宫(0.7%)、双角子宫(0.8%)、纵隔子宫(4.9%)、双子宫(0.2%)等;继发性解剖异常,约占12.9%,如宫腔粘连(4.1%)、子宫肌瘤(6.1%)和子宫内膜息肉(3.1%)等。夫妇染色体异常约占复发性流产的2%~5%,包括染色体数目和结构的异常,其中平衡易位和罗伯逊易位最多见。复发性流产中8%~12%由内分泌疾病导致,包括甲状腺功能异常、黄体功能不全、高泌乳素血症、多囊卵巢综合征、糖尿病、胰岛素抵抗等。

有研究提示提示慢性子宫内膜炎是复发性流产的高危因素。妊娠期处于高凝状态,易诱发遗传性易栓症而发生自然流产。易栓症的主要临床表现是血栓形成,以静脉血栓为主,是系统性血栓性疾病。对于有血栓史的复发性流产患者应进行易栓症的筛查。如抗磷脂抗体综合征(APS)、系统性红斑狼疮(SLE)、干燥综合征等,因自身抗体的存在,导致妊娠期免疫失衡和凝血功能失衡,进而诱发流产。

不良的生活习惯如吸烟、酗酒、饮用过量的咖啡、滥用药物、吸毒、过度的体力劳动、肥胖、接触有害化学试剂、接触放射性物质等不良的生活习惯与复发性流产相关,复发性流产患者孕前需改变不良的生活习惯。

复发性流产患者容易产生焦虑、抑郁等负性心理问题,负性心理问题又导致自然流产的再次发生,形成恶性循环。

3. 付医生,如果我还想要二宝,接下来我和老公都需要双双排查吗?我都需要检查什么?

回答:我国2016年发布的《复发性流产诊治的专家共识》定义为3次或3次以上妊娠28周之前的胎儿丢失,同时提出连续发生2次流产即应重视并予评估。

以下为复发性流产孕前必查项目。

1)遗传因素:夫妻双方染色体及胚胎绒毛染色体核型分析或微阵列分析(CMA)、地贫基因分型。

2)生殖道解剖结构因素:阴道超声、宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管造影。

来月经2-5天基础阴道超声检查窦卵泡数,了解卵巢储备功能。自然流产2次宫腔镜检查是必查项目;流产后备孕1年未孕者需要做子宫输卵管造影。

有慢性盆腔炎、子宫内膜异位症或巧克力囊肿,影响怀孕或可能导致流产者,做宫腹腔镜检查,了解宫腔情况,酌情清除子宫内膜异位病灶、松解盆腔黏连、疏通输卵管。

3)内分泌因素:性激素、抗苗勒管激素、促甲状腺素(TSH)、CA125等。

多囊卵巢综合征或肥胖等代谢综合征患者,如果经济条件允许,做葡萄糖耐量试验(OGTT)、胰岛素释放试验(IRT)、雄激素等检查;痛经、子宫内膜异位症患者检查CA125、CA199、子宫内膜抗体。

4)感染因素:酌情选择做细菌性阴道病、衣(支)原体、淋菌、结核分支杆菌(TBAb)检查。

反复发生的早孕自然流产与生殖道感染无关,因此不建议做感染因素检查,但中晚孕自然流产要常规做感染因素检查。

2017年的欧洲指南提出,建议对复发性流产患者孕前行内膜活检术,明确是否存在慢性子宫内膜炎。

5) 免疫因素:自身抗体:其中的抗磷脂抗体谱分为标准抗磷脂抗体和非标准抗磷脂抗体。其他自身抗体抗核抗体(ANA)、抗双链DNA抗体(dsDNA)、抗核小体(AnuA);类风湿因子(RF)、抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP抗体);抗甲状腺抗体(ATA);抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、抗甲状腺球蛋白抗体TGAb)。同种免疫:封闭抗体(APLA);NK细胞:CD16+CD56(NK细胞表面标志);B细胞:CD19(B淋巴细胞标志)。

6)凝血功能:D-二聚体(DD)、蛋白S(PS)、同型半胱氨酸(Hcy)。

7)其他传染病:乙肝、丙肝、TRUST、TPPA、HIV;肝肾功能、血、尿常规。

4.付医生,我需要做这么多检查,我的老公是不是问题不大,不需要检查什么?

回答:流产的原因,男女都有份,老公并非高枕无忧。除了我上面说的夫妻双方都需要染色体及胚胎绒毛染色体核型分析或微阵列分析(CMA)、地贫基因分型。

男方还需要检查精液常规、精子形态、抗精子抗体,Y染色体微缺失,染色体核型分析,生殖器彩超,前列腺液检查,性激素等。

5.付医生,我上网时发现抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体异常也会发生流产,我需要检查这些抗体吗?

回答:抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体等与复发性流产的关系并不明确,且检验方法和准确性存在较大差异,不应作为常规筛查项目与诊疗指标。

6.付医生,听您说完,我的压力更大了,我现在应该怎么办?

回答:复发性流产患者容易产生焦虑、抑郁等负性心理问题,负性心理问题又导致自然流产的再次发生,形成恶性循环。所以您现在心情不好可以理解。但是流产的病因确实复杂,排查也相应麻烦。

您现在需要做的就是可以带药出院回家休息,继续生化汤口服促进术后恢复,禁房事及盆浴1个月,2周后门诊复查,腹痛、发热、阴道出血超过经量随诊。中医方面需要避风寒、慎起居、调畅情志、节房事。心情的舒畅除了有助于身体的恢复,对助孕也有帮助。复查没有异常之后,如果想备孕,建议您和老公正规的医院接受系统的排查,发现异常对因治疗,排除导致流产的障碍,然后再备孕。

通过上述孕前筛查,仍然有大约50%的复发性流产患者病因不明,称为不明原因复发性流产(URSA),机制尚不清楚,主要围绕在胚胎因素、母体免疫因素。对于这部分患者,治疗方案也需要个体化或包括试验性治疗。

参考文献:复发性流产孕前管理,乔杰 ,《中国实用妇科与产科杂志》2018年12期

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