做个血常规,看看您的孩子缺铁了吗?

做个血常规,看看您的孩子缺铁了吗?

在国内,无论是儿保或者孩子生病,抽个血常规那是不能再常规的检查了,很多时候大家关注了感染但却没有注意孩子还有可能贫血了。这篇文章就和大家讨论一下缺铁性贫血的问题。

缺铁性贫血是很常见的,尤其是纯母乳喂养而高铁辅食添加不好的孩子。缺东西肯定是不好的,缺铁主要是会造成孩子的神经认知发育问题,尤其是严重缺铁的孩子。还是说白话, 缺铁的孩子容易傻,有行为问题;还有其他的例如高热惊厥的孩子比只发烧不抽的孩子缺铁更多,例如孩子的活动能力下降,经常会说累;甚至还会出现异食癖等等。所以需要筛查和处理缺铁,重点在于预防。

一、概论

缺铁性贫血在我们这些亚非穷国更常见,可能有45-65%的孩子有贫血,1/3到一半都是缺铁导致的。欧美发达国家相对少一些。

在新加坡儿保我认为是做的不好的,从来都不常规验血来看是不是贫血,当然你也可以说全科医生自信自己的辅食添加教育到位?

缺铁诊断靠的是血里的铁蛋白,5岁以下的孩子铁蛋白小于12ug/L,5岁以上小于15ug/L可以诊断为缺铁。贫血的诊断也是因年龄而异,6个月到5岁血红蛋白HB小于110g/L, 5岁到12岁取115来诊断贫血。

所以,缺铁性贫血的定义是

1、6个月-5岁,血清铁蛋白小于12ug/L,并且血红蛋白HB小于110g/L

2、5-12岁,血清铁蛋白小于15ug/L,并且血红蛋白HB小于115g/L

90g/L是个坎,HB依然大于等于90g/L那么属于轻度贫血,小于90g/L那么属于中重度贫血,但不是所有的国家都是以这个为标准,毕竟不是所有人都认同WHO。

二、什么人是重点关照的?

足月出生的孩子体内的铁储存是足够支撑5-6个月的,但是如果有妈妈在孕期缺铁、生孩子出血多、孩子早产、纯母乳、配方奶含铁低、用非配方的未加工的牛奶、辅食添加不好、便血、孩子肥胖、喝纯牛奶太多等问题的话,孩子会更容易出现缺铁,这些孩子需要特别关照一下,就是检查和补铁要更积极。

以上这些高级称呼叫做危险因素评估

三、怎么关照来预防缺铁?

以Uptodate的知识,早产的孩子需要出生2周内就开始补铁2-4mg/kg(最多15mg),持续到1周岁。足月产的纯母乳孩子4个月的时候开始补1mg/kg(最多15mg)直到辅食添加上了正轨。喝配方奶的孩子不需要额外补铁,但是配方奶要含铁12mg/kg,不要用含铁量低的配方奶,不要用非配方的未加工的裸牛奶。

新加坡对足月产纯母乳并没有这些建议,也没有像美国或者国内各大私立机构那样安排常规验血常规,只是6个月正常加辅食就好。我猜原因是孩子1岁内有很大可能性会生几次病,应该会有验血的机会的(尽管感染的时候HB 会低一些),纯属猜测哈哈。

6个月需要加高铁辅食,高铁米粉、红肉、豆腐等,并且要要富含维生素C的辅食例如绿色蔬菜、西红柿等来帮助铁的吸收。

1岁以上的孩子喝纯牛奶不要多于600ml,因为纯牛奶含铁低,喝奶多了吃辅食就少,容易贫血。

四、我怎么知道孩子是不是缺铁了?

重点来了,常规验血得到了结果,那么怎么诊断的呢?诊断标准我前面在定义里面讲过了。但是有些深入的知识,在这里也一并介绍一下,这样你们好能看懂我之后的病例解析。

国内儿保都是6个月常规验血的,这个是有些偏早了。一是足月的孩子体内铁够支撑5-6个月,二是6个月的时候HB就算比较低,也不是一定要口服药物补铁。例如我了解到的某私立机构在6个月验血的时候HB 如果在95-110之间,但是MCV>70那么并不立刻口服药物补铁,先食补然后复查就好。Uptodate根据美国AAP的建议也是9-12个月筛查血常规而不是6个月。

血常规做都做了,那么孩子是不是缺铁性贫血呢?需要看三个数值,HB血红蛋白,MCV平均红细胞体积,RDW红细胞分布。我喜欢的参考值如下(注意HB的单位差了10倍)。白话解释一下——HB 就是看是不是贫血了;MCV 就相当于细胞大小,数值越大细胞越大,反之亦然;RDW是看大小细胞的分布情况,RDW 数值高说明细胞大小不一,RDW 数值低说明细胞大小比较均一。

来自 The Harriet Lane Handbook - 21st Edition

诊断缺铁性贫血靠筛查或者进一步的深入检查。筛查就是血常规,确诊要靠血清的铁相关检查,深入的检查我就不说了。

缺铁性贫血血常规表现是小细胞低色素,就是说MCV 小,MCHC(色素)也小,我们就要考虑缺铁性贫血了。但是反过来不是,小细胞低色素还有可能是地中海贫血。实践中可能要鉴别一下这两者,然后诊断是不是缺铁:

1、如果是小细胞低色素贫血了,可以先给予补铁诊断性治疗,如果效果好可以恢复正常那么就可以不考虑地中海贫血了。

2、有个Mentzer index可以协助来鉴别一下,就是MCV/RBC的比例,如果大于13那么更可能是缺铁,小于等于13更可能是地中海贫血。

3、当然最准确的还是化验血清铁蛋白等铁相关检查和地中海贫血的蛋白电泳、基因检测,但是并不是一开始就要查的,除非父母有明确的地贫家族史

简单总结一下怎么诊断

1、先要掌握正常值是多少,结合孩子年龄来判断是不是贫血

2、鉴别是哪种贫血

3、考虑诊断性治疗来判断是不是缺铁

六、怎么治疗

怀疑是缺铁性贫血了,怎么办?肯定是要寻求医生的帮助,因为补多补少了都不好。我着重讲小孩子,3岁以下。

我们开始做的是给予诊断性治疗,3-6mg/kg/天的铁剂口服,不能和奶、饭菜等一起吃,因为同时吃东西不利于铁的吸收,最好和果汁一起喝,维生素C有利于铁的吸收。

如果初始 90=<HB <110那么属于轻度贫血,药物补铁持续1个月,然后看看是不是可以把HB 涨 10g/L以上,涨成功了,就继续补到数值都正常,然后继续补1-2个月把铁储存补充好,总计大概是3个月,结束。初始HB<90那么属于中重度贫血,药物补铁持续2周就要查血看是不是可以把HB 涨 10g/L以上,其他一样。这个期间一定要有高铁辅食同步进行,这种教育更重要,不然等于授人以鱼而没有授人以渔。

如果没有涨那么多,那么要看看是不是补的方法不对,如果是正确的方法,那么就要检查多一些了,寻找原因到底是为什么贫血,例如铁相关检查,地贫筛查等,需要真正的专家帮你。

还是上个Uptodate的思维导图如下,按照这个一步步处理。

uptodate带你飞

七、病例分析

实践是检验真理的唯一标准。得到妈妈的允许,我给大家讲一个真实的病例,和大家共勉!

这个妈妈是从孩子4个多月大开始来咨询我的,原因是认为孩子有腹泻,被各种专家用高级方法治疗了2个多月,依然腹泻,本来是要咨询那唐元医生的,因为老那没时间,就转给我了。我的判断就是因为母乳导致的大便比较稀,以后加了辅食就会好了。孩子体重不是一般的好,有些便血按照牛奶蛋白过敏处理就可以了。我鼓起勇气,否掉了之前所有的诊疗,当然最后证明我是对的。

然后这个妈妈应该是深深的爱上了我,每个月各种问题都来报道给我送钱。其中持续了几个月的问题就是这个缺铁性贫血了,具体信息如下图,高手可以先自行解读一下,我的分析如下:

孩子因为所谓的腹泻做过多次血常规,5个月大,HB 109 MCV 73 不算贫血我并没有让做什么。

7个月大, HB 105, MCV 69, RDW 14.6, 这个MCV 明显小,而且孩子明显偏胖,MCV/RBC=17,考虑缺铁,RDW不高说明细胞均一的小。我让妈妈先补铁3mg/kg,然后1个月后复查。

结果1个月后,8个月大,HB只涨到了109,MCV也在涨,RDW 比较大19.7说明细胞有大有小了,补铁是有效果的,但是效果不太好,要么是缺铁太多了,要么是别的原因。我就让妈妈去查了铁的相关检查和蛋白电泳筛查地贫。妈妈知道我很少建议做这做那的,要做一定是有理由,所以非常配合的就去做了。结果铁蛋白很低,不是地贫,好吧,继续补吧,注意食补+药补。

9个月大,HB124 正常了, MCV 78.1也正常了, 虽然RDW还是比较大,但是HB正常了,建议继续补一个月的铁然后就可以恢复食补了。

10个月大,药物补铁3个月结束,我不建议复查了,但是妈妈还是复查了。HB居然只有106?MCV 和 RDW都很好,这是怎么回事?我告诉妈妈,很可能是手指血不准,要么再测一下静脉血,要么就下次验血再说吧,这个106忽略掉。不过妈妈还是去看了血液科专科,人家建议做地贫的基因检查,我就和妈妈说这个有些过了,电泳都做了的,不过已经做了那就这样吧,很可能是正常的。结果果然是正常的,妈妈继续按照我的建议食补。

11个月大,焦虑的妈妈不出我所料的又化验了一次血常规, HB 115, MCV 74.9, RDW 14.4,一切都是正常的。但是妈妈又去看个顶级专家,专家说这个补铁不够,建议足量的6mg/kg继续补。然后妈妈又来问我,明显妈妈还是信任我,但是又碍于专家头衔,想再确认一下。我还是保持着原来的建议,继续食补就好。

当晚我还在健康群里讨论了一下,毕竟这个专家极其知名,给我压力太大了。在高老师的指点下,我给了妈妈进一步的信心,这个MCV有所下降,很可能是体重在涨导致MCV下降,但是依然在正常范围,继续食补吧。因为补铁补多了也不是好事情。

八、Take home message for parents

1. 缺铁性贫血确实常见,加强饮食补铁的教育进而预防缺铁更重要。

2. 6个月需要加高铁辅食,高铁米粉、红肉、豆腐等,并且要要富含维生素C的辅食例如绿色蔬菜、西红柿等来帮助铁的吸收。没有因为缺铁而停母乳这种说法,母乳永远是最好的。

3. 这篇文章不是为了教你自己补铁,要找医生讨论解决才对,每个孩子都有所不同。拿不准了,就咨询医生吧。

参考文献:

1. Uptodate. Iron deficiency in infants and children <12 years: Treatment

2. Uptodate. Iron deficiency in infants and children <12 years: Screening, prevention, clinical manifestations, and diagnosis

来源:儿科医生王师尧新浪微博

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