老年习惯性便秘的辨证论治

前言

老年习惯性便秘是老年人群高发疾病,严重影响患者生活质量,并可诱发多种疾病。中医辨证论治可以有效抑制疾病发展或治愈。但治疗手段的多样性也常常对临床医师造成困扰,干预措施的选择成为一个难题。本文对近年相关文献进行分析,对多种辨证论治疗法进行归纳整理。

老年习惯性便秘是指年龄在60岁以上,长期或慢性的功能性便秘。分为结肠性便秘和直肠性便秘,以大便次数减少、粪便在肠内停留过久、大便干结、排出困难或不尽为临床特点[1]。该病发病率高,严重影响患者生存质量,有报道称该病可诱发心绞痛、心肌梗死、猝死、疝气、痔疮出血、肛裂、脱肛、痴呆、直肠癌等[2]。本病在《黄帝内经》称为“后不利”、“大便难”。《伤寒论》中也有关于“阴结”、“阳结”、“脾约”、“燥屎”等相关记载。中医药对此病的治疗多以辨证论治为主,具体治法多种多样,包括调理脏腑,润燥通便等。本文对近年相关文献进行分析,对多种辨证论治疗法进行归纳整理。

补肾润肠法

《景岳全书》曰:“肾为胃之官,开窍于二阴,所以便之开闭,皆肾脏之所主。”说明粪便的排泄与肾的气化作用有关,即所谓“肾主二便”。老年人脏腑功能衰退、气血津液亏虚,大肠传导无力,肾气不足,加之津枯液少,不能濡润大肠,无水行舟,大肠传导失常,形成便秘。故老年习惯性便秘虽标在大肠,而本在肾,属本虚标实之证,应以补气益肾润肠为治则[3]。周俊亮等[4]以补肾润肠通便汤(肉苁蓉15 g,火麻仁15 g,生地黄15 g,麦冬10 g,当归10 g,枳壳10 g,大腹皮10 g,川牛膝10 g,甘草5 g)治疗习惯性便秘的老年患者48例,总有效率为90.6%;左振魁等[5]认为老年人多精亏肾虚,久服泻剂,苦寒伤脾,致脾虚气弱传送推导无力,肾虚精耗不能蒸化津液,温润肠道,使粪便当出不能出而成老年习惯性便秘,应用补肾润肠中药复方治疗老年性便秘,总有效率高达82.6%。

补中益气法

老年人脾胃虚弱者多,气虚而无力排便,日久形成便秘;许多医家认为,气主推动,通过补益脾胃而补气,气足则排便有力,应用补益中气法可以治疗老年习惯性便秘。郝芬兰等[6]以补中益气汤加山药、熟地黄、五味子为基本方,治疗习惯性便秘的老年患者56例,总有效率为96.4%。杨金胜[7]观察补中益气汤加减治疗老年习惯性便秘的临床疗效,将80例老年习惯性便秘患者随机分为两组,治疗组给予补中益气汤加减方治疗,对照组给予果导片治疗,两周后评价疗效,治疗组转愈率为90.0%,对照组转愈率77.5%,两组差异有统计学意义,近一步证实了补中益气法对于老年习惯性便秘的治疗作用。肖曼丽[8]和金锋等[9]同样认为老年习惯性便秘是由中气不足所引起,以补中益气汤为主方对患者进行治疗,亦取得良好疗效。

增水行舟法

《万病回春·大便秘》所述:“老人大便不通者,是血气枯燥而闭也。”在此理论指导下,一些医家认为老年习惯性便秘的主要病理变化属大肠传导功能失职,病机为阴虚血少肠燥,因此在治疗时多选用增水行舟法作为指导。孙书芬[10]应用自拟润肠通便汤为老年习惯性便秘患者进行治疗,同时与酚酞片进行疗效比较,结果治疗组总有效率为94.5%。对照组总有效率为69.1%,认为润肠通便汤治疗老年习惯性便秘具有良好疗效,功效持久。增液承气汤是增液润下的经典方,临床应用较广,该方益气养阴,增水行舟,又能荡涤积热,软坚散结,攻中有补,祛邪不伤正,治疗老年习惯性便秘效果良好。牛桂珍[11]应用增液承气汤加减对42名老年习惯性便秘患者进行治疗,并与芦荟治疗组进行疗效对比,结果承气汤组患者中,治愈27例(64.29%),好转13例(30.95%)总有效率为95.24%;未愈2例(4.76%)。芦荟组患者中,治愈16例(38.09%),好转12例(28.57%),总有效率为66.67%,未愈14例(33.33%)。承气汤组总有效率明显优于芦荟组(P

益气养血法

中医学认为,大肠为传导之官,其传送功能全赖于气。肺为气之主,肺气肃降则大肠传送正常,粪便排出通畅;脾主运化,乃气血生化之源。气虚则大肠传导无力,糟粕滞留;脾虚则津血不足,不能下润大肠。说明便秘的发生与肺脾关系甚为密切。周立武等[14]应用益气养血润肠法对40名老年习惯性便秘患者进行治疗,同时与麻子仁丸的疗效进行对比,两组疗程均为2周。结果治疗组总有效率为95.0%,对照组总有效率为87.5%,认为益气养血润肠法治疗老年习惯性便秘有显著疗效(P

温阳润下法

老年习惯性便秘患者肾元亏虚、命门火衰,阳气无以温化,鼓动无力,肠腑无法正常传导槽粕,久之而成便秘。临床表现除大便艰涩,排出困难外,还可见面色无华,四肢不温,喜暖畏寒,腰脊酸冷等阳虚表现,针对此类病证,部分医家选择温阳润下法进行治疗,临床疗效显著。《景岳全书》所载济川煎是治疗阳虚便秘的经典方剂,广泛应用于临床,高宏振[17]应用济川煎作为主方为86名老年习惯性便秘患者进行治疗,并在辨证基础上对方剂适当加减,气虚者加黄芪、人参;血虚者加阿胶、熟地黄;阴虚者加生地黄、麦冬、玄参;内有郁热者加大黄、黄连;气滞者加木香、大白;见痔疮便血者加地榆、槐花;跌扑损伤或术后所致者加桃仁、红花、三棱。1剂/d,5-10剂为1个疗程,总有效率为97.7%,临床疗效显著;史萍慧[18]应用济川煎与西沙比利、乳果糖进行临床对比研究,结果,中药组总有效率为87.5%,西药组为71.9%,中药组患者症状改善优于西药组(P

活血化瘀法

老年习惯性便秘是一个漫长的发展过程,所谓久病兼瘀;兼之祖国医学认为老年人习惯性便秘属于中医“虚秘”范畴,虽属大肠传导失常,亦与脾、肺、肾气虚关系密切,一方面,久病必虚,脾肺气虚,运化失职,化源不足,气血亏虚,气不行血,可致血瘀;另一方面,由于瘀血的产生,瘀血内痹经络从而导致病情迁延,形成恶性循环。因此针对本病的治疗除补益、润下外还需活血化瘀,使瘀血痹阻通畅,气机升降复常,方可标本兼治,药到病除。黄晓梅[19]将120例老年习惯性便秘患者随机分为治疗组和对照组各60例,治疗组予桃红四物汤治疗,对照组应用酚酞片治疗。结果治疗组痊愈率、显效率及总有效率均高于对照组,便秘各项症状评分均低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01),认为桃红四物汤治疗老年习惯性便秘疗效确切。吴常玉等[20]认为老年习惯性便秘证属本虚标实,须以引经药自达病所,先去实邪,或攻补兼施,使瘀血畅通,气机正常,方可邪去正安,便秘得愈,选用血府逐瘀汤为98名老年习惯性便秘患者进行治疗,随症加减,结果治愈54例(55.01%),好转41例(41.84%),无效3例(3.06%),总有效率高达96.94%,进一步证实了活血化瘀法对于该病的良好疗效。

其    他

老年习惯性便秘患者往往病证复杂多变,单一局限的疗法有时并不能药到病除,这就需要在辨证准确的基础上,进行动态、综合的治疗,方能起到疗效。《杂病源流犀烛》曰:“大便秘结,肾病也。”《伤寒论》有“脾约”的记载。《内经》说:肾主五液,开窍于二阴;大肠、小肠皆属于胃,脾(胃)主运化、传送。翁工清[21]在此基础上认识到大肠的正常传导变化,必须依赖肾主津液的濡润和脾胃中气的推动。中气充盛,津液盛,则大便调和;肾虚则津液竭而大便结燥,中气虚弱,传导乏力而气滞,皆可形成便秘。应用自拟生地白术桃花汤,功能滋肾增液,健脾补气,通调大便。治疗老年习惯性便秘116例,治愈105例,好转3例,总有效率为93.1%,认为生地白术桃花汤治疗老年习惯性便秘起效快,疗效满意。黄克明[22]认为老年习惯性便秘的病机除肾气阴两虚、肠燥传导无力外,还包括气血瘀滞,因此采用补肾活血润肠法对45例患者进行治疗,同时与大黄苏打片进行比较,结果治疗组总有效率91.1%,对照组总有效率70.0%;停药1个月后治疗组便秘复发率为62.2%,对照组复发率为85.0%。两组比较,差异有统计学意义(P

结    语

老年习惯性便秘为临床常见病,多发病,严重影响患者生活质量,且由此诱发的多种疾病甚至可以威胁患者生命。中医药对该病的认识和医疗实践长达数千年,尤其在辨证论治方面,总结了丰富的经验,在辨证准确的基础上,方证对应,可取得良好的疗效。

参考文献 略

(编辑:蒋凯彪)

作者:于文晓,戚晴雪,马占华,息金波

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