卞嵩京以大剂石膏治疗应变性血管炎一案

卞嵩京以大剂石膏治疗应变性血管炎一案

摘要:分析卞嵩京治疗变应性血管炎一则验案及其用药特色,卞氏处大剂清热解毒,仿犀角地黄汤、四妙丸诸方加减,重用生石膏以清三焦气火实热而收获良效,此经验可为医者临证借鉴。

关键词:卞嵩京 刘民叔 变应性血管炎 石膏 神农本草经

中图分类号:R249.21.7文献标识码:A文章编号:1006-4737(2016)02-0030-03

上海中医药大学  陈文恬(马来西亚) 指 导 卞嵩京1

卞嵩京,上海中医文献馆特聘研究员,原上海市黄浦区中心医院中医科主任,近代沪上名医经方家刘民叔(1897-1960年)先生嫡传弟子。卞师少年学医,在近60年的医疗实践中一直致力于《伤寒论》、《金匮要略》的研究,治学一以古医经为正宗,推崇唐宋以远之古医,用药遵从《神农本草经》,善用经方治疗各种疑难杂症[1]。

笔者有幸侍诊六年,记录医案颇多,今举变应性血管炎一案,经中药治疗,疗效满意,今录于下, 供同道参考。

病案实录

     何某,男性,32 岁。初诊日期:2015 年 3 月 16日。

  此患者于2014 年12 月至四川成都出差一周,每日食重庆火锅,又因工作关系,一夜仅睡4小时,双下肢始出现红斑,未予重视,于2015年2月3日因“双下肢红斑紫癜溃疡2个月,加重1周”至广东省皮肤病医院确诊为变应性血管炎,予静滴丹参、口服泼尼松30mg、雷公藤、四环素抗炎、阿司匹林等治疗后,病情稍好转,患者惧激素引起的副反应,遂自停西药,至我师门诊求纯中医治疗。

一诊(3 月 16 日):两下肢皮肤红斑成片、烧灼感、溃烂反反复复,饮食二便如常,脉细滑,苔薄黄腻。中医诊断:脓窝疮(热瘀阻络证),治法:清热凉血,利湿通络。

方药:水牛角、连翘、茅根各30g,蒲公英、生地各15g,蚕砂、米仁、地龙、丹皮各12g,野菊、刺藜、赤芍、黄柏各9g,紫草3g,       7 剂。

二诊(3 月 23 日):肿痛似得减轻,溃烂渍水已少,脉细滑,舌薄黄腻,再主清热解毒。

上方去米仁,紫草加至9g,加蚕砂30g,焦山栀9g,7 剂。

三诊(3 月30 日):两下肢红斑成片,红肿热痛, 溃破出水,反反复复,脉滑数,苔薄黄腻。

方药:水牛角、生石膏、蒲公英、茅根各 30g,草河车、生地各15g,地龙12g,银花、连翘、山甲、赤芍、刺蒺藜、紫草、海桐皮、黄柏各9g,7 剂。

四诊(4 月10 日):前症反反复复,改善不大,脉细滑数。

第三方去草河车、海桐皮,蒲公英、紫花地丁各30g,加丹皮12g,制大黄、干蟾各3g,生地30g 泡汁(冲),7 剂。另:生大黄3g,黄柏9g,生地榆15g 磨粉拌如意金黄散,外敷。

五诊(4 月 20 日):热则红肿热痛较甚,冷则轻松,溃破脓血仍多,脉细滑,舌薄黄腻,

前方加重其治。生石膏125g,水牛角、蒲公英、紫花地丁、茅根各30g,生地30g 泡汁(冲),生地榆15g,山甲、野菊、紫草、赤芍、焦山栀、黄柏、苦参各9g,干蟾、制大黄各3g,7 剂。

六诊(5 月13 日):溃破出水已敛,红肿热痛已得消减,胃纳都好,烂便多行,脉细滑,舌薄黄腻。

上方去赤芍和苦参 ,加 露蜂房 9g,连 翘 9g,刺 蒺藜9g,14 剂。

七诊(5 月27 日):红肿热痛已消,两下肢渐渐光洁,两个小疮口稍有出水,初有成效,继续巩固。

生石膏 125g,水牛角、蒲公英、紫花地丁、蚕砂、茅根各30g,生地30g 泡汁(冲),川牛膝12g,生地榆、蜀羊泉各15g,山甲、紫草、露蜂房、刺蒺藜、黄柏各9g,干蟾3g,14 剂。

八诊(6 月10 日):右踝外侧溃破一点出脓。

上方 去 紫 草 、蜀 羊 泉 ,加 何 首 乌 15g,连 翘 加至30g,14 剂。

九诊(7 月10 日):两下肢渐渐光洁,疮面已收, 近一周瓜果食伤,腹痛,烂薄便多行,肠鸣,食少,苔薄黄腻,脉细滑。

藿香 12g,木香、柴胡、枳实、薤白、炒六曲、砂仁、生白术、生白芍各9g,肉桂、黄连、甘草各3g,苞须15g,生姜3 片,大枣7 枚,先服5 剂。

生石膏、水牛角、连翘、茅根、蚕砂各30g,生地、何首乌各 15g,地龙、川牛膝、丹皮、米仁、地龙各12g,山甲、刺蒺藜、露蜂房、黄柏各9g,10 帖。

十诊(7 月24 日):肠胃渐和,胃纳渐复,两下肢皮肤光润,稍有脚肿。

生石膏、水牛角、米仁、茅根、蚕砂各30g,首乌、生地各15g,地龙、忍冬藤、丹皮、川牛膝各12g,山甲、苍术、露蜂房、黄柏各9g,14 帖。

随访至2015年11月末,两下肢表皮已渐光润, 脓疮并无再发,饮食二便如常,余无不适。

 

 

注:图1:2015/4/20 右脚内侧溃口红肿热痛,脓水淋漓。图 2:2015/5/13 右脚内侧溃口出水已敛,红肿热痛已少。图3:2015/7/10 右脚内侧疮面已收,脚肿已退,表皮渐光润。

 

讨论

1. 病案讨论

变应性皮肤血管炎是一种白细胞破碎性血管炎(Leukocytoclastic Vasculitis),是主要累及真皮上部或全层毛细血管和小血管的坏死性血管炎,且症状易反复,迁延数月至数年,此病之西医治疗以糖皮质激素是为常用或首选,但易出现反跳现象,副作用较多,对此中医论治尽显其长。变应性皮肤血管炎在中医古医籍中无相对应病症描述,一般认为可归属于中医外科“脓窝疮”一类。发病大多以湿热留结成血瘀热毒,久则经络阻隔,瘀血凝滞,初起皮肤上有红斑或丘疹,旋即变为黄豆大小脓疱,周围皮肤焮红热痛,破后凹陷成窝,上有脓液,干后结痂,结痂过早以致流脓不清,反复化脓经年不愈,此病外科治疗亦颇棘手。患者多方治疗殊少效应,乃求治先生。

患者因工作繁重和生活习惯不良以致阴液暗耗,热毒发作,酿成脓疡,此即内经所云:“高梁之变,足生大疔。荣气不从,逆于肉理,乃生痈肿。”,又经曰“: 诸痛痒疮,皆属于火”。卞师认为此病属疮家范畴,当辨为“温病。”陆九芝曰:“凡属阳明病方,即为治温病方,如栀豉、白虎等,后世治温诸方皆出自白虎、栀豉,如银翘、清营、化斑”。故卞师一、先以大剂清热凉血为主,全方仿犀角地黄汤,加四妙丸、五味消毒饮为主,症状反反复复,溃破出血仍多。

然在第五诊加入生石膏125克后,即见较好而稳定的疗效。虽脓窝疮以血热肉腐为主要病机,处犀角地黄汤方仍无法达致满意疗效,提示清血分热犹感不足,可加重从清气分热着手,从而达到气血两清之功。此与叶天士所言之“入营犹可透热转气”有类同之意 ,使内蕴之营血热瘀自气分透解。而清气分实热最适宜之药,非石膏莫属,以卞师认为石膏清阳明风火而充津液,解横溢之热邪、三焦大热、皮肤热及一切散漫之热,凡与滓秽相结之热可解以石膏。石膏剂量少则难表其功,必主大剂, 始能大清气火实热以达凉血之效。故石膏以125 克大剂领首为全方之主药。

又患处脓水淋漓浸淫,沿下肢表皮蚀烂,又稍有脚肿,此多为湿胜,四妙丸则为所宜。师古而不泥古,时方经方皆在卞师辨证下灵活运用。方中黄柏寒以胜热,苦以燥湿,与米仁、苍术共奏清利湿热之功。

经曰:“大热不止,热胜则肉腐,肉腐则为脓”。中“大热”可解为气血两燔之势。此势最易伤津耗液,故温病后期宜以清热养阴为主,疮家亦然。第八诊患者皮肤虽已渐渐光洁,大有好转,仍剩一小溃破口,故卞师加入何首乌,以养血之品对生肌收口有良效。经治3 个月,即告痊愈。随访半年未见复发,疗效肯定。

2. 本经用药,效若桴鼓

方中清热解毒凉血之药,后世发挥甚多,不复赘述。现试从《本经》角度举几味药解析之。

石膏之用,刘民叔先生曾曰:“《伤寒》《金匮》内方用石膏如鸡子大,而木防己汤方用石膏12枚鸡子大。(按,石膏鸡子大1枚,重约0.25千克,是12枚鸡子大其重当3千克也。)《本经》石膏“味辛,微寒”,而后世本草以为“大寒”,岂辛药能有大寒者耶?如属大寒,能有如此重用者耶?后世因石膏有白虎之称,率皆畏之如虎蝎,如此父子、师徒相传,以为金石之药,不敢轻用[2]。”

地黄之用,卞师于第四诊药用生地泡汁(冲),实为生地以热水冲泡后,取汁加入煮好的药液中,以代鲜生地之意。《本经》地黄条下有“主折跌绝筋伤中,逐血痹,生者尤良”句,可知地黄以新鲜生者的清热效果最佳,最宜营血实热,且生地黄亦有化瘀之效。

蜂房之用,《本经》:“味苦平。主惊痫瘈疭,寒热邪气,癫疾,鬼精,蛊毒肠痔。火熬之良。”蜂房有驱风攻毒,散结止痛之效,古代用治痈疡者甚多, 如《别录》用治附骨痈,疗肿恶脉诸毒,《圣惠方》有蜂房膏,治瘰疬生头,脓水不干,疼痛。推之蜂房有攻破之性,对痈脓腐肉之血瘀证亦有作用。现代药理实验结果表明[3],蜂房对变形链球菌、内氏放线菌、黏性放线菌、绒毛链球菌、乳酸杆菌、金黄色葡萄球菌等均有显着抑制作用,且可逆转铜绿假单胞菌的耐药性。

山甲之用,与蜂房相互辉映。《普济方》有穿山甲散(内蜂房一两、山甲一分)治痈疽,托毒排脓,五毒附骨在藏府里,托出毒气,止痛内消。《本经》中无山甲,可参考鮀鱼甲条中主“创疥死肌”。李时珍谓穿山甲“走窜之行无微不至,故能宣通脏腑、贯彻经络,凡血凝、血聚为病皆能开之”,山甲既消痈疽于将成之际,又托疮疡于将溃之候,为外科常用之圣药,用治顽固性皮肤病颇有疗效。

如干蟾,即《本经》内之“虾蟆”,条中“味辛寒, 主邪气,破癥坚血,痈肿阴创,服之不患热病”,即干蟾有破血、化毒消肿之功,可用治疔疮、发背、恶疮等,“服之不患热病”可知其寒凉之性,用治热病多效。《圣济总录》有蟾蜍膏,治一切疮肿、痈疽、瘰疬。《医林集要》亦有用活蟾以治发背、肿毒未成者。

又第四诊嘱患者外敷药,其中含地榆、黄柏。地榆《本经》条下“止痛、除恶肉疗金创”。《别录》更直言“止脓血,诸瘘恶疮热疮”,说明地榆有清热解毒、消肿止痛、生肌收口之功效,且体外抑菌试验表明[4],地榆对金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、伤寒杆菌、溶血性链球菌、枯草杆菌、志贺痢疾杆菌、福氏痢疾杆菌均有强大的抗菌效能。黄柏原名檗木,《本经》“主女子漏下赤白,阴伤蚀仓”,可知黄柏善治下焦热病、湿毒,《别录》中“主肌肤热赤起”,对此脓窝疮之下肢湿热尤宜。有报导[5]称黄柏对金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、破伤风杆菌、炭疽杆菌等均有抑制作用,抗菌原理与其对细菌呼吸及 RNA 合成的强烈抑制有关。古者外科治疗疮疡,其器械与消毒远不如今,而感染者少,按近代药理报道,诸药于诸多致病细菌有抑制作用,由此不得不感叹先贤之先知先觉。

刘师与卞师一脉相承之中国古汤液治病之法,辨证本《伤寒》大法,用药尊崇《本经》条文,简明扼要,亦奇亦正,处方用药往往出常人所料,却疗效显着。现代谈《本经》者少,甚以为憾,试举此案以示

《本经》草药之妙用。

后世常谓伤寒、金匮专治伤寒,不治温病,遂有温病学说之起,然《伤寒论》立三纲、六经、六法,统治万病,而温病占全书三分之二[6]。《难经》有言“伤 寒有五,有中风、伤寒、湿温、热病、温病”,可知伤寒实为雅士对疾病之称。刘师、卞师以大剂温药屡起沉疴而着名,有用砒霜者[7],有重用附子者[8],然刘师、卞师亦善用寒凉药。此即为仲景治病用药之正法,不讲脏腑经络,不求阴阳五行,原本朴素唯物辨证,寒者热之,热者寒之。

(文中对《神农本经》药物之论述均摘自卞嵩京先生所着《神农本草经读后》,感谢卞嵩京老师对本文写作的指导!)

[1] 杨强,卞嵩京.卞嵩京辨治肿瘤经验[J].上海中医药杂志,2010,

(8):8-9.

[2] 杨强,黄进秋,卞嵩京.刘民叔先生学术思想撷菁[J].中华中医药学刊,2011,(4):692-695.

[3]   邵萌,王启瑞,范钦,等.露蜂房的化学成分和药理作用研究进展[J].中国中医药现代远程教育,2015,(4):157-159.

[4] 夏红旻,孙立立,孙敬勇,等.地榆化学成分及药理活性研究进展[J].食品与药品,2009,(7):67-69.

[5] 吴嘉瑞,张冰,张光敏.黄柏药理作用研究进展[J].亚太传统医药,2009,(11):160-162.

[6] 卞嵩京.伤寒如是读[M].上海:上海古籍出版社,2014.

   [7]  卞嵩京.刘民叔用药特色[J].上海中医药杂志,1995,(1):32-33.

[8] 俞传芳.卞嵩京用大剂温药治疗萎缩性胃炎[J].上海中医药杂志,1996,(7):7.

参考文献

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