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容易误诊的慢性咳嗽

上海复旦大学附属中山医院呼吸科 金美玲 白春学

如图所示,CT结果显示患者肺左上叶管腔内可见高低不平结节状改变,左上叶舌段见少许斑片状影。

对这样的病例,该如何进一步检查并给出正确诊断?

陈女士,30岁,因无明显诱因干咳1月余至当地医院就诊,不伴有发热、盗汗、咳痰、痰中带血等症状,摄胸片未见异常,当地医院诊断为气管炎,给予抗生素、止咳治疗无效。

后至另一家医院哮喘门诊就诊,常规肺功能检查显示通气功能正常,但未接受支气管激发试验。因患者闻刺激性气味及遇冷空气时咳嗽加重,并且夜间咳嗽较重,当时拟诊为咳嗽变异性哮喘。给予布地奈德干粉剂300 μg/次、每天2次治疗,效果不明显。后加用强的松10 mg/次、每日3次,口服治疗1周,自觉咳嗽症状稍有改善,停用强的松口服后一直吸入布地奈德干粉剂,仍持续有咳嗽症状,期间因反复咳嗽加重多次去同一医院哮喘门诊就诊,多次处方短期口服强的松治疗。但患者咳嗽症状持续无显著改善。

可引起慢性咳嗽的病因

此患者属于不明原因的慢性咳嗽,是呼吸科最常见的就诊症状。

临床上不明原因的慢性咳嗽病因很多,常见的有上气道咳嗽综合征(UACS)、咳嗽变异性哮喘(CVA)、非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎(NAEB)、胃食管反流(GERD)等,通过询问病史、肺功能检测、支气管激发试验、变应原检测、诱导痰检测、24 h食道pH值检测等相关检查多数可以明确病因诊断,给予相应的病因治疗及对症治疗可以使咳嗽症状明显改善。

对于UACS、CVA、NAEB所致的慢性咳嗽,其发病与气道的慢性炎症有关,可给予针对气道炎症的抗炎治疗,包括吸入糖皮质激素、短期内口服糖皮质激素、白三烯调节剂等;对UACS尚需给予抗组胺类药物(一般采用第一代抗组胺剂,只在治疗变应性鼻炎时选用第二代抗组胺剂)、减充血剂及鼻用激素;对GERD应给予制酸剂治疗。如经诊断性治疗症状无改善,应考虑原先的疑诊有误,及时行进一步检查,包括胸部CT、纤支镜检查等,以明确病因诊断。

结核引起的慢性咳嗽

临床上对于经抗生素治疗无效的慢性咳嗽,很多基层医生会作出CVA的诊断,给予诊断性抗过敏、抗炎治疗,这种治疗确实也使部分患者咳嗽得到控制。但实际上,CVA仅占慢性咳嗽病因中大约25%的比例,并非所有不明原因的慢性咳嗽都是由CVA引起。

在针对哮喘的吸入激素、口服激素治疗均无效的情况下,基本上可以推翻CVA的诊断,并尽早行进一步胸部CT及纤支镜检查。

当来本院哮喘门诊就诊时,患者咳嗽已持续4月余,咳嗽剧烈,无其他症状,仔细查体听诊可闻及右上肺局限性哮鸣音。因考虑到患者用口服糖皮质激素和吸入糖皮质激素无效,故认为CVA的诊断可能有误。

在诊治上述病例的过程中,因为胸部听诊时发现有局限性哮鸣音,怀疑存在管腔局限性狭窄或占位,即给予胸部CT检查。CT结果显示,左上肺少许斑片状渗出阴影,左上叶管腔可见高低不平结节状改变(右图),即予纤支镜检查,结果发现左上叶管腔黏膜明显病变,管口狭窄,于病变处刷检找到抗酸杆菌+++,活检病理为肉芽肿性改变,确诊为左上支气管内膜伴左上肺浸润型结核。给予正规抗结核治疗,患者症状明显改善。

实际上,支气管内膜结核在我国并不少见,临床表现仅有咳嗽,胸片检查结果无异常发现,很容易被误诊。对这样的病例,仔细的胸部听诊非常重要,有时可以发现诊断线索。

此外,医师还应注意,对未确诊CVA的病例,不要贸然给予口服激素,以免延误诊断,甚至导致其疾病加重。本文所举之例由于支气管内膜结核未得到及时治疗,在反复口服激素的情况下导致结核灶播撒至肺部。

莫忽视多病因所致慢性咳嗽

慢性咳嗽可为单一病因引起,也可为两种、三种病因同时存在引起,导致临床对病因诊断和治疗越发复杂和困难。

据国外一项调查结果,大约16%的慢性咳嗽由于两种病因导致,大约1%由于三种病因同时存在导致。常见的如UACS 、CVA、GERD可以同时存在于同1例患者身上,共同导致其咳嗽。对该类患者,应给予针对UACS的治疗,同时还应给予吸入激素来治疗CVA,对GERD还应该给予制酸剂,至于要选择几种药物同时治疗,应视具体症状及病情而定。

笔者曾在门诊诊治1例女性患者,慢性咳嗽数月,咳嗽特点为干咳,夜间明显,闻刺激性气味或冷空气易咳,同时伴有鼻塞、流涕打喷嚏。因为支气管激发试验结果呈阳性,诊断为UACS及CVA,治疗2周,患者症状无明显改善,仍咳嗽较剧。再次复诊时,仔细询问病史,发现患者有反酸、嗳气,怀疑合并存在GERD,加用奥美拉唑20 mg/次、每天2次,1周后患者症状明显改善,继续治疗4周,咳嗽消失。故临床上对于多种病因并存的慢性咳嗽,要同时针对多种病因治疗。

适当考虑对症治疗

慢性咳嗽长期不愈会对患者的身心健康带来很大的影响,导致全身不适、乏力、失眠、肌肉疼痛、声音嘶哑、呕吐、尿失禁等。剧烈咳嗽还会导致肋骨骨折、晕厥等。患者还会因咳嗽担心患恶性肿瘤而精神紧张。故针对咳嗽除了强调病因治疗外,还应给予适当的对症治疗,可用非依赖性中枢性镇咳药及外周性镇咳药等。

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