品略图书馆

糖尿病患者肾脏保护,何时为最晚时机?

糖尿病肾病(DKD)是糖尿病最重要的合并症之一,也是全球性公共卫生问题。由于DKD发病率高、难以控制并且危害大,给患者带来了很大的精神负担和经济负担(糖尿病患者如并发肾病,经济负担会增加十倍),近年来DKD在我国的发病率呈上升趋势,一旦DKD发展到终末期肾脏病,治疗往往比其他肾脏疾病更加棘手,因此及时防治对于延缓DKD的意义重大。

那么,什么时候是保护糖尿病患者肾脏的最晚时机呢?来自北京大学第一医院肾内科的张宏教授就“何时为保护糖尿病患者肾脏的最晚时机”进行了分享,张宏教授强调,没有最晚时机,要做到早预防、早筛查和早治疗。

DKD的特点

发病率逐年增高:中国2型糖尿病患者中肾病患病率为30%-50%,其中合并蛋白尿的患者比例为34.2%,近年来DKD发病率有逐年增高的趋势。

难以控制:DKD是糖尿病难以控制的并发症,近30年来对DKD患病风险的改善不如其他并发症。

危害巨大:糖尿病是终末期肾病的首要致病因素,白蛋白尿和GFR受损患者10年累计死亡率高达47%。

卫生经济学负担重:随着DKD进展,需要透析或肾移植,这会显著增加患者的经济负担。数据统计,有肾脏并发症的糖尿病患者的医疗支出是无此并发症者的10倍。

DKD的诊断和筛查

糖尿病肾病是由糖尿病引起的慢性肾病。临床上以持续性白蛋白尿和(或)GFR进行性下降为主要特征,可进展为ESRD。1型糖尿病患者应在糖尿病诊断5年后筛查肾病,2型糖尿病患者在诊断时即可伴有肾病,确诊2型糖尿病后应立即进行肾脏病变筛查,包括尿常规、UACR和血肌酐(eGFR)。以后每年至少筛查1次。

在排除其他原因导致慢性肾脏疾病的前提下,1型和2型糖尿病患者如出现微量白蛋白尿(UACR 30-300mg/g)或者大量白蛋白尿(UACR≥300mg/g)或者eGFR下降(<60ml/min/1.73m^2),若同时合并有视网膜病变,可以临床诊断为DKD。

糖尿病患者合并肾脏损害,除DKD外还可能由非糖尿病肾病(NDKD)引起,因此糖尿病合并肾脏损害不一定都是DKD,其中,糖尿病患者中NDKD的患病率为16%-83%、DKD合并NDKD的患病率为3%-46%。经皮肾穿刺活检是DKD诊断的金标准,但不推荐作为常规诊断方法。如患者尿沉渣显示活动性血尿、突发水肿和/或大量蛋白尿、短期内肾功能迅速下降,尤其不伴视网膜病变时,需要进行肾穿刺活检以除外糖尿病伴非DKD或者同时合并其他肾脏病。

DKD患者肾病进展风险评估

KDIGO2012指出:白蛋白尿和eGFR两者均是肾脏疾病终点事件和CVD的独立危险因素,联合评估可预测DKD患者预后(见图1),糖尿病患者除了检测血糖水平以外,应长期且定期监测尿蛋白、肾功能、心血管疾病相关危险因素和尿酸水平,并定期进行眼底检查,以全面评估DKD风险。

图1 DKD进展风险评估

DKD发生和进展的危险因素

DKD的发生是多种危险因素相互协同累积作用的结果。现有证据中,引发DKD的危险因素包括:与糖尿病相关的糖尿病病程、血糖未达标和糖尿病视网膜并发症;与肾功能相关的白蛋白尿和/或GFR下降;与心血管疾病危险因素相关的高龄、高血压、脂代谢紊乱、肥胖等;其他如尿酸升高等。

其中可纠正的危险因素包括社会经济水平低下、不健康的生活方式、吸烟、胰岛素抵抗、慢性/复发性感染、高尿酸血症、口服避孕药和维生素D缺乏等。不可纠正的危险因素包括遗传、种族、年龄增长、青少年起病、糖尿病病程、DKD家族史、子宫内发育迟缓以及母亲罹患妊娠期糖尿病等。

DKD分层管理

对于DKD的管理应坚持积极筛查、早期发现、分阶段管理及综合干预的原则。对患者采取分层管理,从以下三个阶段出发。

➤ 第一阶段(预防DKD发生):早期筛查,改变生活方式,控制血糖和血压。

➤ 第二阶段(早期综合治疗):对出现白蛋白尿或eGFR下降的DKD患者应予以综合治疗,减少或延缓终末期肾病(ESRD)的发生。

➤ 第三阶段(晚期综合治疗):包括肾脏替代治疗、防止ESRD相关并发症,减少心血管疾病及死亡风险,改善生活质量、延长寿命。

对于DKA的患者要采取综合干预措施,一方面包括非药物治疗手段,一方面包括药物治疗手段。

1.DKD的非药物治疗:有严格限盐、控制体重和低蛋白饮食。

张宏教授指出DKD患者应严格限制钠盐摄入,保证钠盐摄入量<5g/d。超重或肥胖的DKD患者应将体重控制在正常水平,即BMI<24kg/m^2。DKD患者都应避免过高的膳食蛋白摄入,每日蛋白质摄入量不应超过1.3g/kg体重,对于GFR<30ml/min/1.73m^2的DKD患者蛋白质摄入量应不超过0.8g/kg/d。

对于DKD患者应该采用生活方式干预:即运动、戒烟、减轻体重。其中最后一点关于减重的内容,对于肥胖或超重的2型糖尿病患者,建议通过饮食、运动合理减轻体重,但对于CKD 4-5期的患者,减重是否有益尚存在争议。

2.DKD的药物治疗:即针对血糖、血脂及血压的控制和管理。

血糖控制

应遵循个体化的原则,对于一般DKD患者,HbA1c≤7%;对于eGFR<60 ml/min/1.73m^2的DKD患者,HbA1c≤8%;对于老年患者,HbA1c可适当放宽至8.5%。张宏教授提到,因为CKD患者红细胞寿命缩短,HbA1c可能被低估。在CKD4-5期的患者中,可用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平。

关于降糖药物,推荐所有的DKD患者合理降糖,其中白蛋白尿并非使用二甲双胍的禁忌。SGLT-2抑制剂具有降糖以外的肾脏保护作用。DKD患者使用二甲双胍后血糖不达标,可优选SGLT-2抑制剂。另外,GLP-1受体激动剂可改善DKD肾脏结局。然而对于强化干预降低蛋白尿风险,目前尚无肾脏硬终点获益的证据。

血脂控制目标

有ASCVD病史或eGFR<60ml/min/1.73m^2的患者LDL-C应<1.8mmol/L,其他患者<2.6mmol/L。

脑血管疾病(CVD)是DKD患者的主要死亡原因,血脂是CVD的可控危险因素,对于非透析DKD患者,推荐降低低密度值蛋白胆固醇(LDL-C)作为调脂治疗的首要目标,首选他汀类药物。不推荐未使用他汀类药物的透析患者开始他汀治疗,但已经开始他汀治疗的透析患者可继续使用,除非出现副作用。

血压控制目标

应严格控制血压,对伴有DKD,尤其是白蛋白尿的患者,血压应控制在130/80mmHg以下,但舒张压不宜低于70mmHg;老年患者舒张压不宜低于60mmHg。患者降压药物首选ACEI/ARB,双倍剂量ACEI/ARB可能获益更多。ACEI/ARB治疗期间应定期随访UACR、血清肌酐和血钾水平。不推荐联合使用ACEI和ARB类药物,不推荐ACEI/ARB用于DKD的一级预防。迄今为止,RAS阻断剂及新型降糖药物SGLT-2抑制剂是降低DKD患者肾脏负荷终点风险的有效治疗药物。

来源:医脉通内分泌科

免责声明:本文仅代表文章作者的个人观点,与本站无关。其原创性、真实性以及文中陈述文字和内容未经本站证实,对本文以及其中全部或者部分内容文字的真实性、完整性和原创性本站不作任何保证或承诺,请读者仅作参考,并自行核实相关内容。

http://www.pinlue.com/style/images/nopic.gif
我要收藏
个赞
被踩
分享到
分享
评论
首页