29李士懋:诸多辨证方法,孰是孰非,孰优孰劣?

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29李士懋:诸多辨证方法,孰是孰非,孰优孰劣?

李士懋:诸多辨证方法,孰是孰非,孰优孰劣?(转载)

辨证论治是中医的灵魂、核心特色,已是业界之共识,但人们对其理解和应用,却有很大差异,提出了很多不同见解,这直接关系到中医的核心理念——辨证论治,关系着中医的继承发扬和未来,所以有讨论之必要。

现代关于辨证论治的提法有:中西医结合、辨病与辨证相结合、方证相应、抓主症、抓要素、状态辨证、体质辨证、运气辨证、望舌辨证、望诊辨证、问诊辨证、腹诊辨证、循证医学辨证等等。

这诸多辨证方法,孰是孰非,孰优孰劣,皆需分析,以正本澄源。

(一)辨病与辨证相结合

辨病与辨证相结合,这一提法屡见书刊、报端,俨然已成定论,仔细想来,却有疑窦。

作为病名,有西医病名和中医病名之分。倡导辨病与辨证相结合者,多是在辨那家病的问题上含糊其词。

1、辨西医的病名

若辨西医的病,尽人皆知,西医的病是查出来的,而不是辨出来的。西医的病一般都有严格的诊断标准,而且在这些诊断标准中,多数都有明确的客观指征或金指标。这些指标是通过客观检查得来的,而不是辨出来的。所以,辨病与辨证相结合的提法,首先要明确所辨的病,是西医的病,还是中医的病。若所辨的病是西的病,这有其积极的一面,也有消极的负面影响。

积极的一面,有助于中医加深对疾病的理解、认识,有助于中医对疾病转归、预后、疗效标准的判断,有助于中医疗效得到国内外医界的承认,有助中医客观化、微观化、标准化、国际化的发展。这些,都是应该充分肯定并身体力行的。

消极的一面:辨病辨证论治,因病是西医的病,是西医理论体系的产物,与中医的辨证论治体系难以挂钩。所以中医的临床还必须按中医的理论体系去辨证论治。倘若把西医的病名也纳入中医的辨证论治体中,就容易导致按西医的病名去对号入座,产生中医学术的异化。我曾见一位退休的中西结合大夫,出门诊时揣一叠卡片,抄录了许多西医病名的中医报道,如胆襄炎,可能有10篇报道,选择其中疗效高的抄一张方子给病人,这种看病方法,我戏称为卡片大夫,用不着辨,也能碰好几个。若如此看病,岂不买点卡片就行了,何必还上学、读书。此类大夫大有人在,如一见感染发热,即大剂清热解毒、消炎退热;一见糖尿病即养阴生津;一见高血压即平肝潜阳;一见冠心病就活血化瘀;一见癌症就堆砌半枝莲、白花舌蛇草等具抗癌作用的药物。这种看病方法是根据西医的理化检查、诊断、药理来用中药,是把中药当成西药来用,中医理论还要它何用,无疑将重蹈废医存药的覆辙。其实何止废医,连药亦统统废掉。所谓中药,是指在中医理论指导下使用的动植物、矿物等,脱离了中医理论指导,充其量称其为天然药物,而不是中药。中医之消亡,将不是外部的压力,而是学术的异化,非常可怕。

2、辨中医的病名

这个问题就比较复杂,有的须要辨,有些就不须要辨。因为中医对病的命名很不统一、规范,大致可分四种类型。

第一种类型,是以独立疾病出现的病名,如伤寒六经病、温病、胸痹、中风、结胸、疟、痢、痹、瘅等。这些病都有相同的发病原因、临床变化,有共同的病机及辨证施治规律可循。明确了病名,就抓住了要害、关键,就可纲举目张,因而临证之时必须认真辨病。如伤寒的三阳合病,孰为太阳,孰为少阳,孰为阳明,就必须分辨清楚,方能正确论治。

第二种类型是以病因,病机命名的,如湿阻、痰饮、肝郁、脾虚等等,这些病既有证的含义,又作为病名使用,临症时当然要辨。但这种辨,究竟是辨病名,还是辨证,界限就不那么分明,其实辨清病,证也就明确了;辨清证,病也就明确了,辨病与辨证是一码事,也就无所谓辨病与辨证相结合了。

第三种类型是以症状作为病名,如头痛、腹痛、咳嗽、下利、不寐等,病人的主诉已直接告诉医生所患之病,这些病是不须辨的。医生所须辨者乃其证,如头痛病,属何证,是外感还是内伤,属寒还是热等等。

《伤寒论》每篇的题目首字是辨,而《金匮》的每篇标题并无辨字,何也?因《伤寒论》六经病,是独立的病名,故须辨;而《金匮》的很多病,有一部分属独立的病,而有许多病是以病因、病机或症状命名。如痉、湿、暍篇,如痉,就是抽搐,医者一见就知,此病不须辨,所须辨者乃致痉的原因、病机;湿与暍乃病因,病因辨清了,病名也就明确了,属辨病与辨证不分的;又如心痛、短气、咳嗽、吐、衂、下血等,都是以症状命名的,这些病是勿须辨的,根病人主诉可知。由于《金匮》的病名各种情况都有,故各篇题目都未加辨字。

第四种情况,有些病,病名难以辨清。在不知何病的情况下,中医可据证论治。证是辨的核心,证明确了,立法处方就可相继而生,可不必强求病名,也不影响治疗。

据此可知,辨病与辨证相结合的提法,不是一个普遍规律,不能取代辨证论治这一核心特色。其可怕之处,是不明确指出中医的病还是西医的病,大有模糊概念,暗渡陈仓的味道,导致中医学术异化。

既然中医的核心特色是辨证论治,为什么《伤寒论》还把辨病与辨证并提呢?对那些具有独立病名的病,虽一病中可分若干个证,但病名毕竟能概括该病的病因、病机、临床特征、传变规律、论治规律,而且一说病名,就可以基本知道该病是怎么回事,言简意赅,所以要辨。对有些没恰当中医病名的病,也可以借用西医的病名,如癌症、高脂血症、乙肝、糖尿病等。虽以西医病名相称,但论治时,一定不能受西医病名的干扰,坚持中医的辨证论治体系。

3、双重诊断

现在不论临床、科研、新药开发,都要求双重诊断,我赞成这一提法。有了西医病名,就可对该病有了大体的了解。至于辨证论治部分,还要按中医理论体系去充分辨证论治,切忌对号入座。

中医应如何发扬?王永炎院士提出的“熟读经典勤临证,发皇古义创新说”,我认为这是一个正确的主张,指明了中医的发展方向。中医的发展,必须在遵循中医理论的前提下去发展、创新,才能对中医有所裨益,如金元四大家、温病学派等等,皆是“发皇古义创新说”的楷模。若脱离了中医理论体系去发扬,天晓得发扬出来的是什么东西。如曾有人提出中医的三因学说,都什么时代了,卫星都上天了,还在那里讲三因学说,太陈旧了,应改成物理因素、化学因素、生物因素的新三因学说。哇,这多么先进,可是中医如何治化学病,那些药能治物理病?老中医都得傻眼,不知所措。这样的发扬,能提高中医吗?现在的很多科研,并不遵循中医固有的理论体系,岂不与新三因学说一样吗!我赞成王永炎院士的提法,“发皇古义创新说”,中医的科研、发扬,必须遵从中医固有理论体系。

(二)以理论推断代替具体的辨证

常见书刊甚至教材中论述老年病时,谓“本虚标实”。依据是《素问·上古天真论》关于人体生长盛衰的论述,人体正气在五十前后开始衰竭,所以推断老年病皆本虚。此话仅是对人体盛衰一般规律的论断,而不能代替临床的具体辨证。老年病甚多且复杂,虚实寒热皆有,岂能未见病人,未经辨证,先已印定是本虚当补。这种以理论推断代替具体的辨证的现象相当普遍,是不可取的。

其他如久病多虚、久病入络、产后多虚等,亦是就一般规律而言,不能以理论推断而代替具体的临床辨证论治。

(三)关于体质学说

中医自古就讲体质,《灵枢》之本脏、五变、阴阳二十五人等篇,《素问》经脉别论、风论篇等,都讲体质问题。近年王琦教授研究体质问题,制定了《中医体质分类与判定》标准,这对指导中医治未病有重要参考价值。我认为只有参考价值,而无决定意义。因为落实到具体的人,如何预防,如何治疗,还要通过具体的辨证论治来实现。皆知肥人多痰,瘦人多火,作为中医大夫,总不能一见胖人就化痰,一见瘦人就滋阴降火,还要具体去辨证论治。

至于治未病,亦不应太宽泛,若脉象和缓调匀,自己又无不适,注意养生即可,不必滥服补药。若自己尚无不适,而脉象已变者,则据脉辨证,以纠其偏。如《金匮》:“夫男子平人,脉大为劳,脉极虚亦为劳。”所谓平人,乃尚无不适感,若脉已虚则虚劳已起,当调其阴阳,以纠其偏。体质学说可作为参考,尚不能代替具体的辨证论治;更不能说抓住了体质就抓住了根本。证,才是根本。

(四)关于五运六气及三宜学说

五运六气,是以天干地支相配,六十年一甲子,揭示自然界气候变化的周期规律及对人体的影响,作为临床指导。三宜,是指因时、因地、因人制宜,用以指导临床辨证及用药指导。

运气及三宜,确对人的体质、发病有直接影响,但具体到每个病人时,运气及三宜,只能作为临床辨证论治的参考,还不能代替临床的具体辨证论治。如,按运气推算。今年湿气当令,理应湿重者多,但总不能来个病人就化湿,还应依具体辨证结果来论治。三宜亦是如此,虽东南与西北,自然环境不同,人的习性有别,人的体质有强悍与柔弱之分,但落实到具体病人,还是要辨证论治。总不能南人皆补,北人皆泻。时间不同,寒暑之异,当用热远热,用寒远寒,但冬用寒者有之,夏用热者亦不乏其例。吾出门诊可能情况有点特殊,虽于盛夏,一次门诊下来,用附子者约占70%,并未因时令而畏之,皆依辨证而施治。证,才是根本。

(五)关于偏方、秘方、祖传方、经验方

这类偏方、秘方、祖传方、经验方,在民间广为流传。从古到今,收集这类方子的专书甚多,也很吸引眼球。偏方治大病,在民间广为流传。我在临床早期,也特别热衷于收集这类方子,听说某人有个秘方,心里痒痒地,总想弄到手。

这类来自民间的偏方、验方,是很可贵的,是人们日常生活实践中医疗经验的积累。中医的起源、发展,也是远古时代人们劳动、生活中发现一些有医疗价值的药物、针灸,世代相传,经验积累多了,与古代其他学科相互渗透、融和,才形成了中医理论体系。人民的创造力是无限的,至今仍在延续。如《本草备要》记载一贫病交加的老妇,欲投河自尽,爬到河边已无力再爬,就搙了些草借以充饥,吃后吐出很多痰,竟周身轻松,回家了,不想再死,继之传与他人,亦有吐痰的疗效,此草为黎芦,遂知黎芦吐痰。似此类记载,不乏其例。

若此类偏方、验方,能升华至理论层面,就可丰富中医辨证论治体系。吾毕业实习在北京同仁医院,时任我实习老师的孔嗣伯大夫是北京四大名医孔伯华之子,曾讲述孔伯华先生的一个病例,对我很有启发。北京一药店老板患鼻衂百日,已奄奄不起,历经名医数人,犀角、羚羊、三七等名贵药所服甚多却罔效,孔先生诊后开桑白皮一味浓煎频服,老板以药贱,不以为然,勉服之,竟霍然而起。蓋鼻为肺窍,肺气逆,帅血而逆致鼻衂,桑白皮泻肺气,气降则血降,气降则火消。吾临床以来屡用,疗效确切。假如桑白皮治鼻衂升华至理论层面,不仅可正确使用桑白皮,也丰富了中医辨证论治体系。

偏方、验方之类,大量存在,良莠不分,鱼龙混杂,须沙里淘金,或可获佳方一二。作为高水平的中医,还要在辨证论治上下功夫,不能局限于搜罗偏方、验方,守株待兔的水平。不识字的老妪,也知几个偏方,但毕竟不能称其为医生,更谈不上高水平的医生。

(六)关于辨证论治的套路

常见书刊、报端刊载对某病治疗的三法、五法、八法,使活泼的辨证论治形成了僵死的套路,还美其名曰是对某病辨证论治规律的总结。

辨证论治的核心是个体化的治疗,因人而异,不是三法,五法所能涵盖。辨证论治的最高境界是方无定方,法无定法,观其脉证,知犯何逆,随证治之。如此说来,岂不是中医临床就无规律可循?不可否认,任何事物都应有它的客观规律,都有规律可循。中医的规律就是辨证论治,就是中医的思辨方法,而不是几个死套子。人的所有疾病,统而言之,无非是阴阳失去平衡,可是“阴阳者,数之可十,推之可百;数之可千,推之可万,万之大,不可胜数,然其要一也。”阴阳变化不可胜数,人的疾病变化亦不可胜数,这无穷的变化,岂是几个僵死的套路所能概括的。中医大夫要掌握中医的辨证论治思维方法,而不应囿于几个死套子。中医的继承,有三个层次:上者是思辨方法,中者是学术观点,下者是具体经验。三者皆应全面继承,而以思辨方法尤重。

真正掌握辨证论治方法,不是一蹴而就的,须熟读经典及名家著述,尤其仲景之书,要勤临证,要善悟,日积月累,逐渐地提高,方能登堂入室,达于较高境界,守绳墨而废绳墨,出神入化,获得突兀之疗效。

(七)关于方证相应

还有一种流行说法,叫做方证相应,有是证,用是方。但仔细想来,存在四个问题:一是症、证互用;二是方是哪些方;三是存在一定片面性;四是难以行得通。

1、症与证的问题

在我学习方证相应的著述时,发现症与证是互用的,有时称为方症相应,有时称为方证相应。

(1)方症相应:症,是疾病的个别表面现象,它不能反映疾病的本质,若方与症相应,只能是对症治疗,属治标之法,而不是治本之方,有悖治病必求其本的原则。

(2)方证相应:何谓证?证由四个要素组成,即性质、病位、程度、病势,合称为“四定”,即定性、定位、定量、定势。方与证相应,无疑是正确的,但它只是辨证论治体系中的一个环节,而不是辨证论治体系完整、准确的表述,具有一定片面性。

2、方为何方

方,可分经方、时方、经验方、偏方、秘方、祖传方、自创方、以及医生给每个病人开的方子,不计其数。

若方证相应之方,仅指经方,现在能见到的经方只有《内经》13方,《伤寒论》113方,《金匮》201方。这些方,组方严谨,方证关系较明确,属于方证相应。至于后世之时方则很庞杂,据《医方类聚》载,约10万方,就不属于方证相应。若为经验方、偏方、自创方等,数量极多,亦难方证相应。

若仅限经方,《内经》的13方,充其量属经验方、偏方之类,无明确方证关系。仲景之方,大部分方证关系明确、成熟,属于方证相应,但有些方子也不易领悟,尚难方证相应。

3、方证相应的缺陷

辨证论治,是一个完整的体系,是中医的特色、灵魂,是在中医理论指导下认识疾病、治疗疾病的思辨体系。方证相应,把辨和论都删除了,把辨证论治这一完整的理论体系阉割了,把中医的思辨特色废除了,中医的理论体系也就没用了,剩下的只是方证相应,以方去对证,使中医的水平又倒退到经验方的水平。

或曰:方证相应所对应的是证,证是辨出来的,没有辨何言证?所谓删除了辨与论,是对方证相应的曲解。

什么是中医?什么是中医道路?授人以渔之渔是什么?就是中医思辨。能以中医理论为指导进行辨证论治的大夫,就是中医;按中医理论为指导辨证论治的道路,就是中医道路;能使学员树立起以中医理论为指导的中医思辨能力者,就是授人以渔。辨,是中医的灵魂,把灵魂抽掉了,哪里还有中医?

假如提出药应与证相应,药物的量应与证相应,药物的炮制法应与证相应,将息法应与证相应等等,对不对?当然对,这只是在次要环节上来说是对的,但作为中医核心理论体系来讲,首先应强调其最重要、最核心、最具特色的东西,而不是以次要环节来代替整个体系。所以,方证相应这种提法是片面的、不完整的、不准确的。

4、方证相应难成普遍规律

中医的证,一言以蔽之,都是阴阳失调而产生的。但“阴阳者,数之可十,推知可百;数之可千,推之可万,万之大不可胜数”。所以证也不可胜数。如何用已有之方去对应无穷之证?且证,因人而异,因时而异,因地而异,把灵活的辨证论治体系变成了僵死的对号入座,方证相应,实践中是难以行的通的。

(八)关于抓主症

辨证论治方法,有人提倡抓主症。这个抓主症,究竟指的是“症”还是“证”?我理解应指“症”。所谓抓主症,是指抓疾病的主要证据,或特征。抓住了主要证据,就可明确诊断。证,是个抽象的概念,是分析、综合疾病的所有证据后所得出的结论,它不是一个具体的证据,所以抓主症,只能指症而言。

每个疾病都有相应的症状和体征,以及个人史、家族史、发病史、治疗经过等内容,纷纭繁杂,能抓住主症并非易事。况且病有真假、兼夹,不断地运动变化,抓主症更难。有的症状很简单,就是头痛,如何抓?有的疾病无症状,又如何抓。又有同病异治、异病同治,如脾虚者,可气短无力、可白带多、可水肿、可肥胖、可下利、可不孕等等,抓那个症?又如《金匮》:“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之”;“小便不利,蒲灰散主之,滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之”。同一组症状,病机、方药皆不同,此种主证如何抓?吴鞠通论痉篇曰“只治致痉之因而痉自止,不必沾沾但于痉中求之。若执痉以求痉,吾不知痉为何物。”只抓住了痉这一主症,仍不知痉之因何而发,何以处措?

若云辩证的方法是抓主证,貌似有理而实则非。辨,是思辨过程,或曰辩证的方法、手段;而证,是思辨的结果,二者是辩证的不同阶段,其概念也不相同。把思辨过程与结果混为一谈,则似是而非。

总之,辨证论治是中医的灵魂,是中医的核心特色。抓主证或抓主症,多有似是而非之处,难于成为辨证论治的普遍规律。

(九)据舌以辨证

舌诊是中医辨证的重要依据,望舌可“洞观五脏六腑”。舌诊直观,较易掌握,所以我初临证的十几年,亦以舌诊为辨证的重要依据。可是临证既久,发现许多舌证不符的现象,才渐渐动摇了我以舌诊为重的方法。

舌诊,在《伤寒论》中虽偶提及,但仅区区数条,随温病学兴起,舌诊方逐渐完善,日被重视、普及。

舌诊在温病中应用较广,价值相应较大。在内伤杂病中,其应用价值明显降低,据我临床粗估,舌证相符者仅40%左右。如阳虚阴盛而舌反绛或暗红者,若凭舌而断,当属热入营血,因脉为阴脉,故此等舌,吾以脉解舌。阴寒凝泣,血行不畅而舌绛、暗红;阳虚津液不能上承,舌可光绛无苔。这种舌,不仅不是热入营血,反为阳虚阴寒之舌。此等舌证不符者,屡见不鲜。

这种舌证不符之舌,并非假舌,正像脉无假一样。因为任何舌质、舌苔、舌体、舌态的出现,都有其必然的生理、病理基础,故舌无假,只存在一个如何认识的问题。吾以脉解舌,以脉解症,以脉定证。证确定后,再依此病机来解释舌象所出现的变化。不明病机,舌诊的意义无从谈起。

如此说来,好像有点因果倒置。因为病机的确立,是在望、闻、问的基础上辨出来的。望舌是其中一项直观且重要的内容,应望舌后才确定病机,而吾是在切脉后定病机,以证解舌,所以有些像本末倒置。因望、闻、问,虽可采集一些疾病的症状和体征,但不能确定疾病的性质。证的确定,还是主要依据于脉。待据脉确定证之后,再回过头来,依此病机解症、解舌,若症与舌能依此病机得到符合中医理论的解释,我就认为该病我看懂了、看透了,治疗起来心中也多了几分把握,因脉可定证,此即平脉辨证。

(十)据切腹辨证

有的以腹诊,即切腹进行辨证。腹诊,能获那些疾病信息呢?

一是疼痛程度、性状有不同。程度有痛与不痛之别。痛者,有轻中重之分,重者,痛不可触近;中者,腹痛不喜按;轻者,隐约作痛。性状有拒按,按之痛或喜按,有刺痛、绞痛、切痛,痛处不移或窜痛,寒痛、热痛、胀痛、鞕痛等。

二是疼痛部位,有上腹、小腹、少腹、胁下,或全腹痛。因部位不同,所涉脏腑不同,可据以推断其病位;因痛有轻中重,喜按拒按、喜暖喜凉之分,可推断疾病的性质。

三是疼痛时间,疼痛病程有持久长短之别,疼有发作时间或昼夜、晨昏之异;

四是胀满程度,有轻中重之别,重者不鞕,中者胀满,轻者隐约作胀。亦有部位、时间之异。

腹诊还有叩之实或如鼓,有无移动浊音,有无癥瘕、有无肠鸣、肠型,腹之厚薄、寒热、皮肤色泽、松紧等。

可据上述腹诊信息,以推断疾病的性质、病位、程度。日本皇汉医学较重腹诊,可参。亦应结合西医腹诊知识,增加中医对疾病的认识和判断。

切腹,即腹诊,虽为辨证的重要参考,但范围还相对局限,因尚有很多疾病是并无腹征的。而且仅据腹诊,亦难断其证。

(十一)其他辨证方法

有夹脊诊者,即察夹脊腧穴有无条索硬结状物;触之的感觉,或痛或痠,或敏感或迟顿,以及局部肤色、温度变化,以推断脏腑病变。

此外,还有问诊以辨证、状态辨证、目诊、掌纹诊、指纹诊、指甲诊等都有程度不等的诊断价值和应用范围,又有较大局限性,公认性亦差,皆不足以作为辨证论治的主要依据。

关于如何辩证论治,提法很多,致使人莫衷一是。怎么办?应溯本求源。是仲景创立了中医辩证论治体系,欲溯本求源,就要深刻领悟仲景是如何辩证论治的,这才是正途,方不致为众多似是而非的“创新学说”所惑。

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