孩子误把「砒霜」当「饮料」:乙二醇中毒的救治须知

孩子误把「砒霜」当「饮料」:乙二醇中毒的救治须知

2016 年 8 月 18 日,站友@樊川牧人在丁香园论坛发布了一个求助帖:「急求!!!!!急求注射用甲吡唑,抢救中毒小孩,麻烦各位提供帮助,谢谢」

出于好奇,便上网查了相关资料,并在微博上看到了这件事情的大概情况:源于一小朋友误服了火锅的液体燃料,中毒后入住儿童 ICU 病房,因所需解毒剂注射用甲吡唑缺药,便有了该帖及微博信息。

乙二醇是啥?

乙二醇是一种无色透明、无味、微甜的粘稠液体,能与水、丙酮互溶,而在醚类中溶解度较小,可用作溶剂或发动机的抗冻剂。

随着家庭汽车的增加,患儿接触到乙二醇的机会逐步上升,有甜味,常常误认为饮料服用而中毒,一次口服中毒剂量为 70~84 mL,70 kg 的成人最小致死量大约为 100 mL 或 1.6 g/kg,属医学重症,需引起重视。

发病机制

乙二醇进入人体后被胃和肠道吸收入血,经肝脏乙醇脱氢酶代谢为羟乙醛后进一步代谢为乙醇醛、乙醇酸及草酸,草酸盐与钙结合形成草酸钙,容易堵塞肾小管等,从而导致了严重的代谢性酸中毒、急性肾功能衰竭、中枢神经系统功能障碍,甚至死亡。

临床表现

第一阶段

中枢神经系统抑制表现及肠道刺激症状,如恶心呕吐、意识障碍、烦躁、癫痫发作、嗜睡、昏迷。

此阶段通常在误服乙二醇 12 小时内发生。

第二阶段

阴离子隙增大的代谢性酸中毒、高钾血症及心肺症状,如心动过速、心律失常、血压升高、心力衰竭、急性呼吸窘迫综合征、心源性肺水肿等表现。由于草酸与钙结合形成草酸钙,导致血钙降低,可出现手足抽搐及抽搐发作。

此阶段通常在误服乙二醇 12~24 小时后出现。

第三阶段

严重的肾功能损伤表现,如少尿、血尿、氮质血症、腰痛等。主要由于草酸钙沉积于肾脏引起肾小管坏死所致,但乙醇醛、乙醇酸、草酸亦可在肾小管内形成结晶堵塞管腔。

此阶段通常在误服乙二醇 24~72 小时后出现。

第四阶段

迟发神经系统损害,主要表现为精神症状,如烦躁不安、言语混乱、视物不清等。

此阶段在乙二醇中毒后 3~20 天出现。

辅助检查

1. 实验室检查

血中乙二醇、乙醇酸浓度升高;高渗透间隙;血气分析示 pH 值降低,阴离子隙增高,BE、BB 等均增高。生化示肌酐、尿素氮、血钾增高,血钙及二氧化碳结合力下降。

尿常规可见草酸盐结晶,但无特异性(如图 1)。

图 1

2. 其他检查

(1)心电图检查示

室性早搏、心房颤动、窦性心动过缓或过速等。

(2)彩超

可能出现肝、肾增大表现。

(3)头颅 CT 或 MRI 检查

基底节改变,表现为细胞毒性和(或)血管源性水肿,并出现深部脑白质不同程度受累。可致双侧大脑半球水肿,晚期可见白质坏死。

图 2~图 5 示乙二醇中毒的脑部 MRI 检查(引自 Albuquerque 医生在 ACR 上的病例报道)。

图 2 为 T2 flair 序列,示双侧基底节和丘脑对称性水肿(箭头)

图 3 为 T2 flair 序列示中脑水肿(蓝色箭头),但大脑角未受累

图 4 为 T2 序列示对称性延髓背侧水肿(蓝色箭头)

图 5 为 T2 序列示对称性脑干背侧水肿(蓝色箭头)

诊断

有误服乙二醇病史,实验室检查示阴离子隙增大的代谢性酸中毒和高渗透间隙,和或者血清中乙二醇的浓度升高可诊断为乙二醇中毒。

如果无明确的乙二醇暴露史,那么在除外乳酸酸中毒、酮症酸中毒等其他因素引起高阴离子隙的代谢性酸中毒基础上,实验室检查提示高渗透间隙,也应该高度重视乙二醇可能。

治疗

1. 及时洗胃与导泻

减少乙二醇的吸收,但因乙二醇的水溶性,在胃肠道吸收较快,越早洗胃效果越佳。

2.  解毒剂的运用

通过竞争乙醇脱氢酶或拮抗其活性,从而抑制乙二醇进一步代谢为乙醇醛、乙醇酸、草酸等有害物质而达到治疗目的。

(1)注射用甲吡唑

为一线用药,是一种乙醇脱氢酶拮抗剂,与乙醇脱氢酶的亲和力比乙醇强 8000 倍,抑制乙二醇的代谢。

用法为:负荷剂量 15 mg/kg 后,予 10 mg/kg,q12 h×4 次,再改为 15 mg/kg q12 h,直到乙二醇浓度<3.2>

(2)乙醇

因与乙二醇结构类似,且与乙醇脱氢酶的亲和力比乙二醇高 100 倍,通过竞争结合乙醇脱氢酶,从而减少乙二醇代谢产生毒性产物。

方法为:95% 乙醇 0.8~1 mL/kg 口服,然后改 20% 乙醇,以 0.15 mL/(kg·h)的速度维持。

3. 血液透析

出现以下情况时可行血液透析治疗,乙醇酸浓度>8 mmol/L;药物治疗反应差的严重代谢性酸中毒(pH<>

4. 其他治疗

如碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒、脱水降颅压、纠正低钙血症、补充维生素 B 族等处理。

注:渗透间隙为实际血渗量与计算值之差,即 OG(mOsm/kg.H2O)= 血渗量测定值-血渗量计算值/0.933。其中血渗量计算值 = 1.86×血钠(mmol/L)+血糖(mmol/L)+血尿素氮(mmol/L)

编辑 | 刘芳

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参考文献

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