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建军医话(2016003):屡用屡效千古良方===柴胡桂枝干姜汤

柴胡桂枝干姜汤,出自《伤寒论》147条,应该是第57个方子。而且只有一条:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之”。方子也很简单:“柴胡半斤、桂枝三两、干姜二两、栝楼根四两、黄芩三两、牡蛎熬二两、 炙甘草二两。

咬文嚼字看一下:

伤寒五六日,已发汗而复下之===伤寒好几天了,经过了发汗,没有好。又下,为什么下呢?曹颖甫言:庸医,下之,必有下之缘由,比如发热持续不退、不大便等等,结果医生一看有热,那就下吧。

胸胁满微结===下的结果是,胸胁满,有了柴胡证。微结,微微有点结,这个和下一条的阳微结有关。但是似乎比那条要轻一点。这个人身体还算好,本来下之太早,会变成结胸,这个人体内没有乱七八糟的痰饮水湿,只是气结,注家好像没有这样说。如果按照黄元御的圆圈理解起来就不费事了。左升右降,结果,左面的升不起来,右面没得可降,中气不得运转,早就这样上下不交通、阴阳相隔离。

小便不利===又是汗又是下,津液丧失,加之气机失常,所以小便不利。

渴而不呕===津液丧失,所以渴,只是微结,所以不呕。

但头汗出===只是头上出汗,别的地方没有。这是阳气郁结于上。看大多头汗出,都是阳郁于上。

往来寒热,心烦者,此为未解也===这都是小柴胡证。

就是这么一条简单条文,这么一个简单方子,其治疗杂病广泛。但是我在研读这个方子,发现现代经方大家不同的解释。典型的是胡派经方和刘派经方的不同理解,甚至是对大便这一症状的不同推理和看法。

胡老认为:大便微结者,可用本方,大便正常服本方可致微溏。从这句话看出,也许胡老认为这个方子的病人大便应该至少不是溏!冯世伦老师也作注解:临证辨本方证着眼的要点是上有口干(或口苦),下有便干,外有四逆。

刘老则是这样认为:这是“胆热脾寒”、“阴证机转”,———便溏之证在所难免!。

两派大家,不同解释这也正常。但是关于大便这一点认识为什么如此不同!难道找胡老看病的患者都是大便干?找刘老看病的都是大便溏?应该不会这样!

应该是两位前辈从条文推理得来?临床上的患者,干和溏都肯定都有。至于那个争论不休的“微结”,我看原文“胸胁满微结”中间加一个“顿号”或者“且”则全部解决:“胸胁满、微结”或者“胸胁满且微结”。这个“微结”就是说的胸胁,不是大便!结在哪?在“胸口窝”(胃脘)。

用这张方子,原文说的症状有,当然最对症。但是,这样的病人也许不多。我见过的病人,最多的是:口苦、舌干、腹胀。姑且称之为:柴桂姜三证!在此基础上,辅以:后背肩胛僵硬(日本医家经验)、心口窝堵等等,完全不必要关心大便干与溏。只要三证具备,甚至其中有二,即可大胆使用。下面凭记忆说几个案例:

一、呃逆。一位老太太,自称呃逆数十年,从小即得,家境贫困不得治,后多方求医,无效,自以为不可治。诉说症状时,即连连呃逆。细问之,终年口苦,睡醒舌干甚,腹胀心口窝堵。食苹果剧。心思之,数十年呃逆,前医必然多用理气之药,今再用必为无用。去其主诉之证,抓其口苦舌干腹胀之证,或可柳暗花明。处远方三剂,告之药后或腹中雷鸣,呃逆放屁剧,不必忧。三日后,再来,言药后果如前嘱,大证已去,再处五剂。今已一年余,未发。

二、鼻炎。一位老太太,其女电话询问,鼻炎,黄绿涕,鼻塞。问之:口苦舌干心口窝堵。原方加龙胆草与之,五剂,愈。

总之,这张方子用途多多,只要抓住“口苦、舌干、腹胀”三大主证,管它変证杂证百出,自有出奇良效。


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