品略图书馆

大师导管消融方法之旁道导管消融

引言

房室旁道的导管消融方法已经非常成熟并且多种多样。由于其具有很高的成功率(>90%)以及较低的并发症事件(

旁道的导管标测

我们会从两个相隔较远的位置做心房刺激,通常在右心耳和冠状窦后侧,因为在远离旁道的一个位置起搏将不会产生明显的预激。如果改变心房起搏位置,预激QRS波形或者心室激动顺序发生了改变,则提示存在两个或多个旁道。

心房的逆向传导顺序提示旁道存在逆向传导。但是,前间隔和后间隔旁道的逆向传导顺序与快慢型房室结逆向传导顺序相似。通过在心室基底部两个较远的点做心室起搏,可以证明是否存在多个室-房的连接。旁道逆向传导可以通过parahisian心室起搏(His束的间歇性夺获)以及在心动过速时用晚于心室的额外刺激传递至接近心房激动最早位置产生的心房提前激动来证明。

我们定位旁道消融位置的方法基于以下可能性:(1)旁道的路线通常是倾斜的(沿着房室沟的心房与心室的插入位置不同);(2)多旁道可能存在。我们在环上分别进行心房起搏标测旁道顺向传导及心室起搏标测旁道逆向传导。我们进行差异化的心房起搏(在环上靠近心室顺向激动最早位置的两侧独立点做心房起搏)和差异化的心室起搏(在环上靠近心房逆向激动最早位置的两侧独立点做心室起搏)去识别单旁道的倾斜路线及存在多个旁道。

对于单旁道的倾斜路线,差异化的心室起搏,在心房逆向激动最早点处测量会产生两个不同的V-A间期(>=15ms的差异)(图8.1)心室起搏产生一个从心室到旁道的波阵传播方向(一致性传导,图8.1A),在心房激动最早点处造成一个人为的短V-A间期(图8.1C)。因为心室激动和旁道激动的同时传播方向是一样的,心室电位与旁道激动电位(旁道电位)重叠并且可能遮住心房电位(图8.1,A,C,E)。相反的,从对侧起搏(和心室波阵方向跌倒:相反方向)产生心室波阵传播在心室激动结束后立刻通过旁道(图8.1B)。该起搏会沿着旁道的长度获得增长的V-A间期,旁道电位和心房激动顺序清晰可见(图8.1,D和F)。

对于单旁道的倾斜路线,差异化的心房起搏,在心室激动最早点处测量会产生两个不同的A-V间期(>=15ms的差异)(图8.2)。在心房插入点方向起搏(心房波阵同向),在心室激动最早点处可获得短A-V间期,心房电位与旁道电位重叠,遮住旁道电位,通常也会影响心室激动最早点(图8.2,A和C)。从与心房波阵方向相反的对侧点起搏(反向),在心房激动结束后,心房波阵传播立刻通过旁道(图8.2B)。A-V间期沿着旁道增长,不会遮住旁道电位和心室激动顺序(图8.2D)。

在旁道的传导中,若能记录到分离的旁道电位,则提示旁道路线是倾斜的。没有倾斜的路线将会产生心房电位、旁道电位以及心室电位的融合,除非旁道在心房或心室的插入点远离瓣环,例如Ebstein畸形。

对于大多数沿着二尖瓣环的旁道(后间隔与左侧游离壁旁道),从心室插入到心房的方向是遵循逆时针方向(左前斜角度,图8.3)。对于大多数沿着三尖瓣环的旁道(尤其是前间隔旁道),从心室插入到心房的方向是遵循顺时针方向(左前斜角度,图8.3)。因此,对于前间隔和右前间隔旁道,心室插入通常朝向右侧游离壁,消融时可以远离间隔,以减少房室阻滞的风险。

为了获得最佳的靠近瓣环且与心室波阵方向相反的心室起搏位点,我们通常使用可控弯的起搏导管。对于左前侧壁和侧壁旁道,逆钟向的心室波阵可以在右室下基部间隔侧(靠近三尖瓣环)或者在心中静脉起搏实现。顺钟向的左室波阵可在右室流出道或心大静脉前向面(或前室间静脉)起搏实现。对于后间隔旁道,逆钟向心室波阵可在右室下基部间隔侧起搏实现。顺钟向心室波阵可在后或侧壁冠状窦起搏实现。对于右侧游离壁旁道,逆钟向心室波阵可在右室下基部间隔侧起搏实现。顺钟向心室波阵可在右室基部游离壁旁道的前侧起搏实现。对于前间隔和右前间隔旁道,逆钟向心室波阵可起搏右室基部前间隔,和parahisian起搏位置相似。顺钟向心室波阵可在右室基部前游离壁起搏实现。

可通过从心房和心室电位中分离出旁道电位证实其存在。顺传旁道电位可通过在心房刺激中增加额外的心室刺激,逐步缩短配对间期来证实。提前的心室电位不会影响旁道电位的时间和形态,可从心室电位中分离出旁道电位(图8.4A)。使用更早的额外心室刺激,提前的旁道电位不会影响在标测的心电图上和任何在其周围(例如临近的冠状窦心电图)心房电位的时间和形态,可从心房电位中分离出旁道电位(图8.4B)。逆传旁道电位可通过在心室刺激时增加额外的心房刺激来证实。提前的心房电位不会影响旁道电位的形态和时间,可从心房电位中分离出旁道电位。使用更早的额外心房刺激,提前的旁道电位不会影响心室电位的时间或形态,可从心室电位中分离出旁道电位。

旁道的导管消融

相比在心动过速时,我们一般更愿意在心室或心房起搏下消融。在心动过速下消融,在消融开始后几秒心动过速终止时,由于心动过速后第一跳的增强性收缩,导管通常可能会移动。(该位置)未充分的消融损伤可能会导致旁道传导的恢复。

在找到分离的旁道电位后,放置好消融导管,可在远端的单极电图记录高尖的旁道电位(图8.5),仅仅只使用双极电图定位可能会产生误导,因为高尖的旁道电位可能会被记录在第二个电极上(图8.5)。

射频能量以30W到40W持续60s进行输出(通常使用盐水灌注导管),但是当阻抗在最低值时增加5到10欧时,应立即停止消融。如果旁道传导没有被消除,我们仍然持续消融60s,因为在再次消融前记录的旁道电位可能代表了旁道分支的激动。消融的提前终止会导致旁道传导的后期恢复和长期成功率降低。

当标测时没有发现旁道电位,我们将心室顺传最早点(在最早点单极电图呈QS型)或心房逆传最早点作为靶点。这些旁道通常是非典型解剖结构并且可能需要更广泛的消融。

消融后的30到60分钟,进行心房和心室的程序刺激以确定旁道的顺传与逆传的消除以及心动过速不被诱发。确定消除旁道的逆传最好在心室基部(瓣环附近)接近旁道位置进行心室起搏。对于前间隔,右前和后间隔旁道,parahisian(右室基部前间隔)起搏是最佳的。具有间歇性HB夺获的Parahisian起搏在房室结快径逆传与前间隔或右前旁道逆传不同,在房室结慢径逆传与后间隔旁道逆传也不同。

文章摘译节选自Hands-On Ablation: The Experts’ Approach, 2nd ed. Catheter Ablation of Accessory Pathways章节


免责声明:本文仅代表文章作者的个人观点,与本站无关。其原创性、真实性以及文中陈述文字和内容未经本站证实,对本文以及其中全部或者部分内容文字的真实性、完整性和原创性本站不作任何保证或承诺,请读者仅作参考,并自行核实相关内容。

http://www.pinlue.com/style/images/nopic.gif
我要收藏
个赞
被踩
分享到
分享
评论
首页