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金匮名医验案精选----40、【枳实薤白桂枝汤】 胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心

【方药】枳实四枚(9克)厚朴四两(12克)薤白半斤(9克)桂枝一两(3克) 栝蒌实一枚(捣)(15克)

【用法】上五味,以水五升,先煮枳实、厚朴,取二升,去滓,内诸药,煮数沸,分温三服(现代用法:水煎两次,温服)。

【原文】胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,栝蒌薤白自洒汤主之。(胸痹心痛短气病脉证治第九·三)

胸痹不得卧,心痛彻背者,栝蒌薤白半夏汤主之。(胸痹心痛短气病脉证治第九·四)

胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之。(胸痹心痛短气病脉证治第九·五)

【解说】三方为治疗胸痹的主要方剂,胸痹为胸阳不振,痰浊水饮上居胸位所致,其主要临床表现是:胸闷、短气,或胸痛彻背,背痛彻心,或见心悸、喘咳,舌苔白腻,脉弦滑,或寸弱关强。与西医所谓“冠心病”类似。

栝蒌薤白白洒汤为治疗胸痹的最基本方剂,其辨证使用的键是;胸背痛,短气。脉象可见寸虚关盛(寸口脉沉而迟,关上小紧数),寸虚,为胸阳不振之象;关盛,为中焦有停饮,阴寒内盛之征。至于“喘息咳唾”之有无,当视具体病情而察之,非栝蒌薤白汤证必现之症。治胸痹其基本方法是:通阳散结,豁痰下气。栝蒌薤白白洒汤用栝蒌宽胸化痰,《本草别录》云本品能“主治胸痹”;薤白辛温通阳,豁痰下气;经云“心病宜食薤”,即为此义;白酒(米酒、高粱酒,或米醋)其性轻扬,既可引药上达,又可活血通经。本方为治胸痹的基础方,临证时可根据病情随证加减运用。

栝蒌薤白半夏汤主治胸痹而痰饮壅盛,胸闭塞较甚之候。故其证由上证短气发展至不得卧,由胸闷而痛发展至胸痛彻背。因痰饮较甚,故在栝蒌薤白白洒汤的基础上加半夏,以逐其痰饮,降其逆气。临证时,可将本方与苓桂术甘汤合用,以增化痰饮之功。气滞者,加陈皮、枳实、香附;瘀血者,常加丹参、降香、红花、赤芍、川芎、郁金等。

枳实薤白桂枝汤证其病机特点是在痰浊上乘,胸阳痹阻的同时,气滞现象较为明显。因气滞较重,影响胃腑,旁及胁肋,故其证候特点是胸满,心下痞,胁下气逆冲胸。此外,当有腹胀、大便不畅、舌苔厚腻、脉弦紧等症。治疗应在宽胸开结的同时,注重理气之品的使用。枳实薤白桂枝汤正是在上二方的基础上化裁,突出使用枳实、厚朴,以理气、降气,除满消痞,含急则治标之义。

【运用】

一、胸痹(一)

曹颖甫医案:惟劳力伛偻之入,往往病胸痹,予向者在同仁辅元堂亲见之。病者但言胸背痛,脉之,沉而涩,尺至关上紧,虽无喘息咳吐,其为胸痹,则确然无疑。问其业,则为缝工。问其病因,则为寒夜伛偻制裘,裘成稍觉胸闷,久乃作痛。予即书栝楼薤白自洒汤授之。方用:栝蒌15克,薤白9克,高粱酒1小杯。2剂而痛止。翌日,复有胸痛者求诊,右脉沉迟,左脉弦急,气短。问其业,则亦缝工。其业同,其病同,脉则大同而小异,予授以前方,亦2剂而瘥。盖伛偻则胸膈气凝,用力则背毛汗泄,阳气虚而阴气从之也。(《金匮发微》1959年版)

按语:寒夜劳力,受寒伤阳,阴邪乘之,病发胸痹。唯病尚微,故以栝蒌薤自白洒汤以宽胸开痹,宣通阳气而愈。

二、胸痹(冠心病心绞痛)(二)

赵锡武医案:李某,女,57岁,干部。冠心病心绞痛五六年,心前区疼痛每日二三次,伴胸闷气短,-心中痞塞,疲乏,脉弦细,苔白质淡,边有齿痕。此系胸痹之病,乃心阳虚,胃不和,遂致气机不畅,血脉闭阻。拟通阳宣痹,心胃同治。仿栝蒌薤白半夏汤合橘枳姜汤化裁。处方:栝蒌30克,薤白12克,半夏15克,枳壳10克,橘皮15克,生姜6克,党参30克,生黄芪30克,桂枝12克,香附12克。服上方2个月后,心前区痛偶见,胸闷气憋减轻,脉弦细,苔薄。心电图T波V4~6由倒置转低平,或双向,ST段V4~6由下降O.1mV转前回升O.05rriV。(中医杂志1981;(3>:45)

按语:气短、疲乏,舌淡苔白有齿痕,阳虚之征;胸闷、心中痞塞,乃胃气不和,影响及心,故以心胃同治之法。以栝蒌薤白半夏汤祛痰通阳宣痹,合橘枳姜汤温中下气和胃,又以参、芪、桂、附之品理气扶正。遣方用药,丝丝入扣,守方久服,而获佳效。

三、背冷

纪立金医案:郑某,男,35岁。1990年10月10日就诊。患者背部怕冷月余。1月前乘船受凉,始觉周身怕冷,并未介意,次日周身怕冷减轻,背部怕冷较著,伴有四肢酸痛,胸部憋闷,经西医检查无异常发现。服中药15剂无效。现背冷持续不减,夜间胸闷,下午低烧(37.4℃~37.7℃),四肢关节疼痛,不敢出门见风。脉沉滑有力,舌质红苔黄腻。系外感湿邪,湿邪入里化热,湿热阻遏上焦,阳气不能外达所致,给以栝蒌薤白半夏汤加减:栝蒌30g,薤白9g,半夏9g,黄连6g,木香15g,郁金9g,红花6g,甘草3g。3剂水煎服。服1剂后,背冷大减,服至6剂,舌苔尽退,诸症消失而愈。(山东中医杂志1992;(4):23)

按语:背冷一症,仲景早已论述:一则阳虚不能温煦之附子汤证;一则痰饮阻遏阳气之苓桂术甘汤证。可见背冷之机,一则阳虚,一则阳阻。背为阳,阳虚或阳阻,都可导致背失温煦而背冷。本证为湿热阻遏胸阳不能达背所致,故以栝蒌薤白半夏汤加黄连以宣通胸阳,清化湿热而愈。

四、胆胀(慢性胆囊炎)

亢海荣医案:缑某某,女,54岁,干部,1978年4月3日就诊。主诉:6年来每遇生气、受凉经常右上腹痛,阵发加剧,肩背束困,气短胸闷,暖气纳差。经胆囊超声、造影诊断为慢性胆囊炎。门诊医生始用柴胡疏肝饮6剂未效,又改用一贯煎4剂仍未见效。患者手按胁肋,苦闷不乐,脉象沉细,舌质淡、苔薄白。辨证为阳虚气机阻滞,脾失温煦。处方:栝蒌60克,桂枝3克,薤白15克,半夏10克,枳壳15克,大腹皮15克,葛根30克,丹参30克,鸡内金15克,陈皮12克。 服上方3剂后诸症好转。效不更方,继用20余剂后诸症悉除。后经B型超声检查,胆囊炎症消失。5年未见复发。(中医杂志1984;(3>:57)

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按语:(原按)中医文献中虽无胆囊炎的名称,但类似本病的症状却有丰富的记载。《灵枢·胀论》说:“胆胀者,胁下胀疼,口苦善太息。”《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》描述“结胸”证时,指出心下部坚硬胀满、疼痛、拒按,气短等,都与本病有近似之处。笔者通过实践,认为本病固然有各种证型的表现,但是阳气不运,气机阻痹是主要的因素。痹者,闭也。所以选用通阳法,而不用扶阳法。用散寒、理气、化痰通络的药物。因为不是急性发作,湿热现象不明显,更没有用清肝利胆的药物。总的目的在宣通痹阻,而不在止痛。临床证明,胁痹的病人,多因受寒、生气或饮食不节而发生,并伴有嗳噎、食呆、腹胀的证候。用薤白为主药,取其宣阳疏滞不伤胃气。方中栝蒌量较大,因栝蒌能开胸顺气。仲景治结胸有小陷胸汤,栝蒌与半夏并用。在此基础上,又加入了一些宣痹散结,活血通络,行气化痰的药物,即能随手奏效。

五、咳喘

李长青医案:黄某某,男,47岁。患咳喘多年,每逢秋末冬初病情加重,用西药消炎镇咳只能缓解,曾服中药效果不显。诊见形寒畏冷,面容憔悴,晨起颜面浮肿,口唇发绀,呼吸困难,张口抬肩,夜不能平卧,咳吐白沫痰,舌质紫暗,苔淡白,两寸脉沉迟,关脉紧数,两尺无力,此乃虚寒咳喘之证,肺为寒邪侵困,故短气不足以息,肺为娇脏,沉寒痼冷,日久天长,尤逢夜半阳气衰弱之时,则病情加重,日中阳旺之时则稍缓解,故投括蒌薤白白酒汤。方如下:全栝蒌75克,薤白40克,干姜20克,细辛5克,五味子20克,白酒10毫升。每剂煎分二次温服白酒后入。服药一次后即咳吐大量白痰,气短随之好转,按上方共服14剂,后又服真武汤20剂,如今咳喘均愈,能参加劳动。(黑龙江中医药1989;(4):31)

按语:本案咳喘为痰饮壅塞,肺中虚冷所致。故用栝蒌薤白白酒汤以宽胸化痰,加干姜、细辛、五味子以温肺化饮,标本同治,咳喘遂愈。

六、烦躁

纪立金医案:周某,男,58岁。1990年1月3日就诊。病人烦躁不能入眠周余。自述烦躁不宁,彻夜不眠,胸闷,时有气短。察舌质红苔黄厚燥。心电图示慢性冠状动脉供血不足。病人平素嗜酒较重,日约斤余,酒性湿热,阻遏心神而发,舌苔黄燥为湿热伤津。以栝蒌薤白半夏汤加减:栝蒌30g,薤白9g,半夏9g,石斛12g,生石膏30g,芦根30g,竹叶9g。3剂水煎服。3剂后,心烦减轻,继上方15剂,烦躁消失,舌苔退尽,能入睡眠。(山东中医杂志1992;(4>23)

按语:烦躁属心神不宁,有虚实之别,本证为湿热阻碍心阳,心阳受遏而欲外达不能故烦躁不宁,湿热日久,又有伤津之象。故以本方加养津清热而不恋邪之品,待湿去热清,津复阳通,则诸症消失。

七、梅核气

王秀玉医案:李某某,女,38岁,1985年3月5日诊。两年来屡因情志不畅,则见胸闷,咽部似有物,咽之不下,吐之不出,喜叹息,难眠,舌淡苔白腻脉弦细,证为痰浊内聚,胸阳痹阻所致梅核气。治’宜理气化痰,开郁宁心。处方:栝蒌20克,薤白、茯苓、枣仁、夜交藤各15克,半夏、郁金、厚朴各10克,桔梗6克,煎服。每日1剂,连服7剂。3月12日二诊,梅核气证候明显减轻,睡眠亦佳。照上方去枣仁加牡蛎30克,又服lo剂;诸症若失,随访半年梅核气未再发。(福建中医药1988;(1>:41)

按语:痰气交阻,上梗于咽,发为梅核气。故以栝蒌薤白半夏汤以化痰通痹,加郁金、厚朴、桔梗以理气宽胸,又加茯苓、枣仁、夜交藤以宁心安神,属标本兼治之大法。

八、乳癖

王秀玉医案:陈某某,女,34岁,农民,诊于1986年3月18日。右侧乳房内有一肿物,近似橄榄大小,随月经周期而时大时小约二年。乳房肿物增大时,胸闷胀痛,触之移动,肤色正常,拟诊为右乳腺小叶增生。患者素有情志不畅史,易怒,难眠。舌质淡白,苔薄,脉弦细。证为肝郁伴痰浊阻滞所致乳癖,治宜疏肝理气,化痰散结。处方:栝蒌20克,薤白、夏枯草各15克,柴胡、郁金各10克,半夏8克,王不留行12克,牡蛎30克(先煎),甘草4克,煎服。

连服7剂,局部肿物缩小,胸闷痛亦明显减轻。按上方加路路通10克,连服10剂。至4月17日诊察,月经正常来潮,乳腺肿物消失,照上方去柴胡,加当归10克,每日1剂,前后共服40剂,乳癖未再发作。(福建中医药1988;(1>:41)

九、乳痈(乳腺炎)

李长青医案:刘某某,女,28岁。初产后左乳肿痛,经用青霉素注射及外敷金黄散一周未效,诊见:左乳红肿,按之剧痛,发热恶寒,体温39℃,西医诊为急性乳腺炎,中医诊为乳痈。初服仙方活命饮加减效果不显,后改用栝蒌薤白白洒汤加味:栝蒌75克,薤白40克,麻黄10克,双花50克,连翘30克,赤芍20克,生甘草25克,白酒10毫升(后入)。服6剂症状明显好转,效不更方,继服6剂痊愈。(黑龙江中医药1989;(4>:31)

按语:以上两案虽为病在乳,而皆为痰气交阻,凝滞内结所成,故皆可用栝蒌、薤白剂化痰开结,理气通痹治之。

十、悬饮

刘善志医案:张某,女,37岁,农民,1979年3月7日初诊。病史:患慢性咳嗽两年余,感冒或天冷易发。近十多日咳嗽引及胸背痛胀。现症:咳嗽痰清稀量多,咳时牵及胸背疼痛,气短,睡时向右侧卧则憋闷气喘,口不渴,肠鸣,食纳少,舌苔白而滑,脉沉。X线片示:左肋膈角变钝,并有少量积液。血沉76mm/小时。西医诊断:渗出性胸膜炎。辨证:饮停胸胁。治法:温阳逐饮。方药:枳实薤白桂枝汤加味:全栝蒌、葶苈子、茯苓各15克,半夏12克,枳壳、薤白、厚朴、桂枝、椒目各9克,3剂。

二诊(3月11日):服后觉尿量增多,气喘胸背痛均减轻,上方去厚朴,加杏仁、泽泻各9克,续服5剂。

三诊:(3月16日):偶尔只轻微咳嗽,胸背不痛,已能向两侧卧,精神渐好,食纳增加。方用六君子汤倍苓、术之量,加桂枝,连服20剂;金匮肾气丸10盒,早晚各服一粒。5月中旬复查,已无自觉症状,能做家务劳动,X线胸透,已无积液,左侧胸膜增厚。血沉正常。(陕西中医1986;<8):326)

按语:《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》:“水流在胁下,咳睡引痛,谓之悬饮。”此借胸痹方以通阳散结、行气祛痰,加葶苈子、椒目泻肺逐水以定喘,半夏降逆祛痰,茯苓健脾渗湿,待病势缓解后,继以六君子汤倍苓、术,加桂枝健脾利湿,间服肾气丸温阳化饮,先治其标,继培其本,方证合拍,次第有序,故邪去正复。

十一、胃脘痛

晏士慧医案:宋某,男,42岁,军人,1991年11月23日初诊。患者系外地人,初到本地,主诉3天来胃痛,腹胀,胸满,恶心呕吐,大便溏不爽,不欲食。曾服胃友、胃复安,肌注解痉止痛药,效不佳,要求服中药治疗。症见形体较胖,面色赤,表情痛苦,上腹部压痛明显,舌质淡,苔白润,左脉弦紧,右脉滑数有力。辨证分析:素为痰湿之体,饮食不当,损伤脾胃,痰湿中阻,气机不通。治宜涤痰降逆,通阳化气。

处方:枳实10g,姜川朴12g,薤白15g,桂枝9g,栝蒌实12g(捣)。

经用1剂后,胃疼减,呕吐止,3剂诸症消除,纳食转佳。(河南中医1993;(4>:16)

按语:(原按)胃脘痛证,病机虽复杂,辨证分型较多,但气滞、湿浊,人皆知之,理气止痛,苦燥化湿固为常法,只是通阳化气、宽胸荡涤最易忽视。枳实薤白桂枝汤切勿看作是单纯治疗心绞痛的良方,只要谨守病机,辨证明确,用其治痰饮痹阻的胃脘痛,亦会有很好的效果,临床应酌情选用。

十二、顽固性呃逆

岳杜军医案:某患者,男,54岁,农民,1986年1月24日就诊。因心梗病住院治疗半年,并发呃逆,先后用安定、谷维素、VB。等西药,并用穴位按压、普鲁卡因封闭及中药益气降逆之品,均未奏效。症见:呃逆连声不断,呃声响亮有力,不能进食,夜寐不安,大便数日未行。舌质淡红苔白腻,脉沉弦数。此为胸痹已久,阳气虚弱,饮食不当导致运化失司,痰浊内生,气机逆乱是也。此乃阳气虚为本,痰壅气结为标,形成本虚标实,虚实挟杂之证。治当“实者泻之”,宜急治其标之法。药用:栝蒌20克,薤白、枳实、厚朴、桂枝、大黄(后下,各9克,吴茱萸、竹茹各6克。水煎服。进药1剂,大便得下,病去有七,安卧思食,减大黄至5克,连进3剂,诸证告愈。(辽宁中医杂志1991;<5>:38)

按语:仲景立方,意在通阳开结,泄满降逆,主治胸痹偏于邪实,今并发呃逆乃停食蓄痰,气结更甚,故重用栝蒌,意在既开胸散结,又润肠通便,加大黄通便降浊,吴茱萸、竹茹以降浊阴,下气降逆止呕,故药到病除。

十三、嘴角抽动

曲战河医案:牛某,男,32岁,农民,1989年1月4日诊。自诉外伤后遗留嘴角抽动2个月。2个月前不甚从房上跌下,当即昏迷,多处挫伤,经急诊入院救治痊愈,然遗留嘴角抽动症,经多方治疗乏效,求治于笔者。刻诊:嘴角不自主频频抽动,心悸,背痛,短气,中满食少,舌淡,苔白腻,脉沉迟。辨属胸阳不振,湿阻中焦,痰浊阻滞经脉。治以通阳散结,行气化湿,佐以通络。拟枳实薤白桂枝汤加味:枳实12g,厚朴12g,薤白9g,桂枝6g,栝蒌12g,白附子9g,制马钱子g,炙远志6g。6剂。每日1剂,水煎,早晚各1服。

二诊:服上方6剂后诸症大减,唯嘴角抽动依旧。上方去远志加全蝎15g,再进6剂,煎服法同上。

三诊:6剂尽,嘴角抽动频率及发作时间均减。守方续服9剂告愈。迄今无复发。(国医论坛1994;(5>:13)

按语:本例患者平素阳虚怯弱,因外伤惊吓后气机逆乱,致使瘀血痰浊阻于上窍、经脉,口角失于温养,故见抽动不已。用枳实薤白桂枝汤加白附子、制马钱子、栝蒌、全蝎、远志,温经通阳,化痰安神,活血除风而收功。

十四、努伤

王修善医案:一人努伤感寒,胸膈满闷不食,呼吸急喘,以栝蒌薤白白洒汤:栝蒌泥15克,橘红皮6克,枳实5克,薤白1把,白酒30毫升引。1剂安。(《王修善临证笔记》1978年版)’

按语:努力挫伤,兼感寒邪,内外相合,胸闷喘咳,仍宜栝蒌薤白白洒汤理气宽胸,通阳散寒,方证相符,果1剂而安。

【补述】三方均治胸痹,但栝蒌薤白白酒汤以胸痛喘息为主,栝蒌薤白半夏汤以心痛彻背不得卧为主,枳实薤白桂枝汤以胁下逆抢心为主。主证不同,选方用药亦异。唐容川说:“用药之法,全凭乎证,添一证则添一药,易一证则易一药。观仲景此节用药,便知义例严密,不得含糊也,故但解胸痛,则用栝蒌薤白白酒汤。下节添出不得卧,是添出水饮上冲也,则添用半夏一味,以降水饮。此节又添出胸痹满,则加枳实以泄胸中之气;胁下之气,亦逆抢心,则加厚朴泄胁下之气。仲景凡胸满,均加枳实;凡腹满,均加厚朴。此条有胸满胁下逆抢心证,故加此二味,与上二方又不同类。读者细心考究,则仲景用药之通例,乃可识矣。”


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